Внутрибольничные инфекции - файл n1.rtf

Внутрибольничные инфекции
Скачать все файлы (1479.1 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf1480kb.01.02.2014 03:30скачать

n1.rtf

  1   2   3   4   5

Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) - это любое инфекционное заболевание, возникшее в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Инфекция считается внутрибольничной, если она отсутствовала у пациента до поступления в ЛПУ даже в инкубационном периоде и проявилась в условиях ЛПУ или после выписки пациента в течение периода инкубации. Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является тот факт, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникающие в условиях медицинского стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников, возникшие в результате их профессиональной деятельности.

Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении, не являются внутрибольничными. В то же время появление симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции требует расценивать такой случай как ВБИ, если есть основания предполагать возможность внутрибольничного заражения.

Иногда для решения вопроса о внутрибольничном происхождении случая инфекции пытаются определить время его возникновения. Если период инкубации для данной инфекции известен, внутрибольничными с уверенностью можно считать случаи заражения, возникшие по истечении максимального инкубационного периода. Случаи инфекции, выявленные в сроки, не превышающие минимального инкубационного периода, расцениваются как заносы. Когда период инкубации для данной инфекции неизвестен, она расценивается как внутрибольничная, если проявляется спустя 3 суток после поступления в больницу и нет убедительных данных в пользу заноса. Если инфекция возникает в течение 48-72 час. после поступления и при этом установлена возможность внутрибольничного заражения, случай может расцениваться как ВБИ.

Внутриутробные (трансплацентарные) инфекции не рассматриваются как ВБИ, их следует учитывать отдельно. Внутриутробными считаются инфекции, проявившиеся, как правило, менее чем через 48 часов после рождения, если нет оснований считать, что заражение произошло после родов или при прохождении через родовые пути. Как внутрибольничные следует расценивать вирусные инфекции, проявившиеся более чем через 48 часов после рождения, если нет убедительных оснований считать их внутриутробными.

Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, могут считаться внутрибольничными и обычно регистрируются как ВБИ в продолжение 30 дней после выписки из стационара, если отсутствуют данные, что заражение произошло после выписки. Иногда эти сроки могут удлиняться. Например, если хирургическая операция сопровождалась имплантацией искусственных органов или тканей, послеоперационная инфекция может расцениваться как ВБИ, если возникает в сроки до 1 года после операции. В любом случае попытки четко определить причины возникновения инфекции исключительно по срокам ее возникновения не имеют особого смысла. Например, по действующим в России нормативным документам инфекции новорожденных и родильниц формально расцениваются как ВБИ в течение 7 дней после выписки из стационара, однако возникновение их в более поздние сроки также может быть связано с пребыванием в родильном доме. Возможна и обратная ситуация: инфекция, возникшая ранее, чем через неделю после выписки из роддома, может быть на самом деле связана с заражением за его пределами. Поэтому для решения вопроса о происхождении случая инфекции у пациента следует использовать все имеющиеся эпидемиологические данные.

Определенное количество внутрибольничных инфекций в современных условиях предотвратить невозможно. Однако оценка степени риска возникновения случая ВБИ (даже если он был весьма высоким) не должна помешать регистрации инфекции как внутрибольничной, если данный случай удовлетворяет приведенным выше критериям внутрибольничной инфекции. Например, возникновение нагноения послеоперационной раны у пациента с диагнозом "флегмонозный аппендицит" считается ВБИ, поскольку до поступления в больницу у пациента не было операционной раны: инфекция связана с проведением операции, произошла упомянутая выше смена локализации инфекции. Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране, относить к ВБИ только те инфекции, которые ассоциируются с ошибками медицинских работников Смысл эпидемиологического изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этиология и патогенез



Широко принято деление ВБИ по этиологии на традиционные (классические) инфекции и ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Традиционные инфекции - это ВБИ, вызываемые патогенными микробами, с которыми связана инфекционная заболеваемость преимущественно за пределами медицинских учреждений. При этом интенсивность эпидемического процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди населения из-за возможной ослабленности госпитализированных больных, а также ввиду их тесного общения в течение целых суток в ограниченных палатами и другими помещениями ЛПУ пространствах, подключения дополнительных, искусственных путей передачи. Однако в большинстве случаев эпидемический процесс традиционных ВБИ возникает и развивается в соответствии с эволюционно обусловленным механизмом передачи и принципиально не отличается от эпидемического процесса вне стационара.

Исключений немного - наиболее характерным примером являются ВБИ, вызываемые антропонозным вариантом Salmonella typhimurium. В отличие от классического зоонозного варианта сальмонеллеза, для которого характерны фекально-оральный механизм передачи и ведущий, пищевой, путь передачи, внутрибольничные сальмонеллезы характеризуются многообразием путей и факторов передачи. Ведущее место принадлежит контактному пути передачи через руки персонала, общие предметы ухода за больными. В пользу этого пути передачи свидетельствуют постепенное развитие эпидемического процесса, длительное существование очагов. Другой путь передачи - воздушно-пылевой. К настоящему моменту накоплены многочисленные данные в пользу такого пути передачи, а именно: выявление сальмонелл в зеве больных, в воздухе и пыли стационаров, наличие воспалительного процесса в легких, характер развития эпидемического процесса, присущий именно этому типу эпидемий. Описаны вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, во время которых возбудитель передавался искусственными путями (через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, инструменты и т.п.).

Значимость традиционных инфекций для стационаров обычно невелика (их доля в общей структуре ВБИ не превышает 10 - 15%), но требует постоянной настороженности персонала, направленной на предотвращение заноса и распространения патогенных микроорганизмов.

Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) вызывают львиную долю ВБИ. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания:

  1. Заражение относительно большой дозой микроорганизма. Главное значение этого фактора - возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах с перфорацией полых органов или утечке содержимого кишечника во время операции. Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении - иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются стерильными.

  2. Ослабление организма пациента. Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, самый ранний детский возраст или преклонный возраст и т.д.).

3. Усиление вирулентности возбудителя наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию так называемых госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам.

4. Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции. Это условие, по-видимому, является наиболее важным, вся хирургическая практика является подтверждением данного положения. Необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т.д.).

Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

1) выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

2) широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

  1. увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

  2. угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

5) расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоннфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (нос, носовая часть глотки, промежность, волосы, руки).

внутрибольничная инфекция диагностика профилактика

Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вызвать госпитальную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто - и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Универсальным фактором патогенности грамотрицательных условно-патогенных бактерий является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки - эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий. псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

  1   2   3   4   5
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации