Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   46
и тре­бованиями воспитания. Таким образом,-важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психо­генных заболеваний — неврозов, а возможно и ряда реак­тивных состояний, является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (Н. Binder, 1960) или «невротическая структура личности» (G. Nissen, 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возник­новению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и пато­логических черт характера (тревожно-мнительные черты, по­вышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстра- тивно-истероидные черты, проявления психического инфан­тилизма). Названные особенности личности не только спо­собствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обусловливают «выбор» невротической симптомати­ки. Так, например, у детей и подростков с тревожно-мни­тельными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий или страхов со сверхценным содержанием, а дети и подростки с демонстративно-исте- роидными радикалами более склонны к возникновению исте­рических реакций.

Важным фактором, способствующим возникновений йе-* вротических расстройств у детей, является резидуальная це­ребрально-органическая недостаточность. Так, Н. Stutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии. R. Lempp (1964) считает, что эти проявления имеются примерно у 2/з детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения. Связанные с подобной органи­ческой недостаточностью изменения психики (инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффек­тивные возбудимость и лабильность) могут облегчить появ­ление болезненных реакций на психотравмирующие воздей­ствия и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником при­обретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например, речедвигательной, системы общей мотори­ки, системы регуляции мочеиспускания и т. д.), что может обусловить «выбор» того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так назы­ваемых системных невротических расстройств (В. Н. Мяси­щев, 1966).

Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состоя­ние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значе­ние соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникно­вению реактивных состояний и невротических реакций, пре­имущественно с астеническим компонентом.

Возрастной фактор в этиологии психогенных заболеваний действует в двух направлениях: во-первых, в плане общего неспецифического «повышения ранимости» нервно-шсихиче- ской сферы в переходные возрастные периоды (F. von Stockert, 1966), во-вторых, как более специфический этиоло­гический фактор возникновения некоторых реактивных со­стояний пубертатного возраста (таких, как нервная анорек- сия, реактивная дисморфофобия и др.) при дисгармониче­ском его течении (Г. Е. Сухарева, 1974).

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факто­рам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и быто­вые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверст­ников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например, с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подоб­ные факторы, будучи источником постоянного эмоциональ­ного напряжения, облегчают возникновение психогенного за­болевания под влиянием различных более очерченных пси­хических травм.

Таким образом, этиология психогенных заболеваний имеет сложный, многомерный характер. Несмотря на важное значение в ней названных^ факторов, ведущая роль все же отводится основному причинному фактору («ведущая причи­на», по О. В. Кербикову, 1972) —исихотравмирующему воз­действию.

Патогенез. Собственно патогенезу большей части психбгенных заболеваний, за исключением аффективно-шо­ковых реакций и реактивных состояний, возникающих по ме­ханизму «короткого замыкания», предшествует этап психо­генеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начина­ется с момента возникновения комплекса психотравмирую- щих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это обра­зованием психологических компенсаторных механизмов («ме­ханизмов психологической защцты», по терминологии запад­ных психотерапевтов), таких, как «уход» от психотравмирую- щих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение, прямое сопротивление психо­травмирующей ситуации (Н. В. Иванов, 1974). Способность личности формировать психологические защитные механиз­мы и их эффективность зависят от индивидуальных особен­ностей личности, степени ее зрелости. При достаточной эффективности этих механизмов личность преодолевает аффективное напряжение, связанное с психотравмирующими переживаниями, и психогенные расстройства не возникают. В то же время в случае наличия описанных выше неблаго­приятных свойств личности (Н. В. Мясищев, 1960) или так называемого невротического характера (Н. Binder, 1960) способность личности к компенсации и преодолению психо- травмирующих переживаний недостаточна.

При значительной силе и стойкости отрицательного аф­фекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической за­щиты происходит психологический «срыв» с возникновением- болезненных психогенных проявлений. Интимная психологи­ческая сущность такого «срыва» пока не раскрыта. Физио­логическим коррелятом его, по-видимому, можно считать уста­новленные И. П. Павловым и его сотрудниками при экспе­риментальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «перенапряжения нервных про­цессов» или их «сшибки». Момент «срыва» становится, таким

образом, (переходом от психогенеза к собственно патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте ввиду незрелости личности и недостаточности механизмов психо­логической защиты этап психогенеза бывает редуцирован. Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстрой­ства возникают по типу непосредственной реакции на пси- хотравмирующее воздействие. Лишь после 8—10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способ­ности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очер­ченным.

С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобио- логические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуально-психического (снача­ла социально-психического, а затем — природно-психическо- го) в 'патобиологическое (В. В. Ковалев, 1973, 1975).

Исследованиями экспериментальных неврозов, начатыми И. П. Павловым и продолженными его учениками (М. К. Петрова, 1941; Б. Н. Бирман, 1939; П. К. Анохин, 1956, и др.), а также исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других психогенных заболеваниях (А. Г. Иванов- Смоленский, 1952; 3. К. Фаддеева, 1948; М. И. Середина, 1947; Е. К. Яковлева, 1969, и др.) установлены основные типы и формы нарушений высшей нервной деятельности при пси­хогенных, заболеваниях. К ним относятся ослабление силы основных нервных процессов, нарушение их подвижности (в виде патологической инертности и лабильностй), возник­новение очагов застойного возбуждения («больных пунктов» по И. П. Павлову), явления отрицательной и положитель­ной индукции, фазовые состояния корковой деятельности (явления уравнительной, парадоксальной и ультрапарадок­сальной фаз), нарушения индукционных отношений коры и подкорковых образований, патологические изменения урав­новешенности первой и второй сигнальных систем и др.

Особое место в исследовании патогенеза неврозов и дру­гих пограничных состояний принадлежит, учению И. П. Пав­лова об общих типах высшей нервной деятельности (урав­новешенном, сильном и слабом) и о «человеческих типах»г основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительный», «художественный» и «средний»- типы). Разработка И. П. Павловым и егоJ школой патофи­зиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым другим идеалистическим направлениям, пытавшимся рас­сматривать неврозы и реактивные состояния односторонне, в свете только психологических понятий и в отрыве от биоло­гического субстрата.

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопро­вождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах орга­низма. Установлены определенные изменения ряда биохими­ческих показателей: повышение содержания в крови пирови- ноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным сни­жением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (А. Крейндлер, 1963; А. А. Миттелыптедт и др., 1958; Н. А. Биркенгов и др., 1954, и др.). В последние 10—15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в экспери­менте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоциональ­ного стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус — гипофиз — надпочеч­ники, а также активностью щитовидной железы (В. Т. Ба- хур, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1974, 1976).

Обнаружены некоторые различия электрических потен­циалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (В. В. Бобкова, 1974). Установ­лена важная роль в патогенезе неврозов изменения функ­ционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (А. М. Вейн, И. В. Родштат, 1974; Б. М. Гехт и др., 1974, и др.).

Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; оста­ются невыясненными механизмы патогенного влияния пси- хотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной слож­ностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.

Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми труд­ностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций пси­хогенных заболеваний использовались этиологический крите­рий (на основании содержания психической травмы — Е. Kraepelin, 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуа­ции или конституции — П. Б. Ганнушкин, 1933; преимущест- ренного уровня личностного реагирования — Е. К. Краснуш- кин, 1948; А. Д. Зурабашвили, 1970), патогенетический кри­терий темиа развития и длительности заболевания (Г. Е. Су­харева, 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснован­ность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчи­во в клинической психиатрии сохраняются клиникс»сшиса- тельные классификации психогений, использующие синдро- мальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при со­временном состоянии знаний об этиологии и патогенезе пси­хогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.

Обычно у взрослых 'психогенные заболевания традицион­но подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шо­ковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию (хотя последняя нередко встречается и в непси­хотической форме). Основными критериями реактивных со­стояний считаются 3 признака, выделенных К. Jaspers (1960): 1) определяющая роль психотравмирующего факто­ра в возникновении, клинических особенностях и течении заболевания; 2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции; 3) принципиальная обратимость заболевания. Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы исихо- гений. Как правильно указывает Г. Е. Сухарева (1959), под­разделение на психотические и непсихотические формы пси­хогений весьма условно, особенно в детском возрасте, по­скольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой сто­роны, реактивные состояния, например, депрессия и да^е аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

До настоящего времени отсутствует общепринятое опре­деление невроза. Наиболее полным из предлагавшихся со­ветскими психиатрами (Е. К. Краснушкин, 1934; В. А. Гиля­ровский, 1942; М. О. Гуревич, 1949; О. В. Кербиков, 1961 и др.) можно считать определение В. А. Гиляровского (1942): «невроз — болезненно переживаемый и проявляющийся пре­имущественно эмоциональными и соматовегетативными расстройствами срыв личности в ее отношениях с окружаю­щими, характеризующийся активным стремлением ее к пре­одолению и компенсации этих расстройств». О. В. Кербико- вым (1961) было подчеркнуто такое важное, особенно для отграничения от психопатий, качество неврозов, как их парциальность по отношению к личности. В детской психиат­рии деление на реактивные состояния й неврозы еще болеем условно. По нашему мнению, реактивное состояние отлича-/ ется от невроза более острым возникновением, более отчет­ливой связью болезненных переживаний с психотравмирую­щей ситуацией, а также нередким отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным (но не обязательным в детском возрасте) признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений (-по­мраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выражен­ных аффективных расстройств, в частности, депрессии с суицидальными намерениями). Однако указанные отличи­тельные признаки имеют значение лишь в статическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот.

Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактив­ное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.

Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описа- тельный принцип (В. А. Гиляровский, 1938; М. О. Гуревич, 1949; С. Н. Давиденков, 1963; А. М. Свядощ, 1971; К. Jas­pers, I960, и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврасте­ния, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде классификаций к числу ' самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (К. Jaspers, 1960; С. Н. Дави­денков, 1963) и невроз страха (В. А. Гиляровский, 1942; А^ М. Свядощ, 1971). В настоящее время психастения боль­шинством психиатров рассматривается как вариант психо­патии. В 50—60-е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз \Н. Д. Лакосина, 1965; Н. Voelkel, 1959 и др.)> который в настоящее время выделяют и среди невро­зов детского возраста (G. Nissen, 1974).

Особую группу неврозов в ряде классификаций состав­ляют т., н. неврозы органов («невроз сердца»/«невроз же­лудка» и др.) и двигательные неврозы. В. Н. Мясищев (1966) указал на принципиальную ошйбочнсть данного обо­значения, предложив термин «системные неврозы». В клас­сификации Г. Е. Сухаревой (1959) неврозы у детей и под­ростков (неврастения, истерический невроз, невроз страха и невроз навязчивостей) рассматриваются как разновидности иодострых и затяжных психогенных реакций. В ряде класси­фикаций выделяются невротические реакции детского воз­раста: тики, энурез, заикание, расстройства аппетита и др.

(k. А. Гиляровский, 1938; С. H. Давиденков, 1963). В клас­сификации Г. Е. Сухаревой они называны моносимптоматиче- скими неврозами и включены в группу психогенных реакций, наблюдающихся преимущественно в детском возрасте. G.\ Nissen и P. Strunk (1974) подразделяют неврозы в дет­ском возрасте на две группы: «психогенные нарушения с преимущественно психической симптоматикой» и «психогенные нарушения с преимущественно соматической симптоматикой». Во' французской литературе группировка неврозов у детей тра­диционно имеет чйсто симптоматологический характер (J. de Ajuriaguerra, 1970). Существующая в настоящее время Меж­дународная классификация болезней (МКБ) ВОЗ (8-й пере­смотр) * включает все названные основные формы неврозов, однако по существу не отражает возрастные формы невроти­ческих реакций детского возраста или относит их к аморф­ной группе специфических неклассифицируемых симптомов.

Учитывая потребности повседневной практики детской психиатрии, мы в 1974 г. предложили рабочую классифика­цию психогенных заболеваний у детей и (подростков, пост­роенную на основе клинико-психопатологического принципа с учетом дополненной и адаптированной применительно к детскому возрасту номенклатуры МКБ ВОЗ 8-го пересмотра. Психогенные заболевания у детей и подростков разделены на три основные группы: 1) реактивные психотические со­стояния; 2) неврозы и невротические формы реактивных со­стояний; 3) личностные (характерологические и патохарак- терологические) реакции.

Каждая из названных групп объединяет соответствующие психогенные заболевания, выделенные в основном по синд- ромальному признаку. Помимо этого, группа неврозов под­разделена на две подгруппы: так называемые общие неврозы , («психоневрозы») и системные неврозы (в понимании В. Н. Мясищева, 1966). К «общим» неврозам отнесены пси­хогенные заболевания невротического типа, в клинической картине которых преобладают психические расстройства (преимущественно эмоциональные — страх, тревога, раздра­жительность, эмоциональная лабильность и др.). В группу реактивных психртических состояний входят: аффективно- шоковые реакции (гиперкинетический — 298,1.1) и ступороз- пый варианты (298,94), истерические психозы (298,1.2), пси­хотический вариант реактивной депрессии (298.0), реактив­ный параноид (298.3). В группе неврозов и невротических форм реактивных состояний подгруппа «общих» неврозов включает: невроз страха (шифр МКБ 8—300.0); истериче­ский невроз (300.1), два варианта невроза навязчивостей— обсессивный невроз (300.2) и невроз навязчивых страхов, или фобический (300.3); депрессивный невроз (300.4); невра­стению или астенический невроз (300.5); ипохондрический невроз (300.7); нервную (психическую) анорексию пубер­татного возраста (306.52), а также недифференцированные по психопатологическому синдрому неврозы (300.9). Под» труппа системных неврозов объединяет следующие формы: невротическое заикание (306.01); невротические тики (306.2) невротические расстройства сна (306.4), невротическое от­сутствие аппетита (306.51); невротический энурез (306.6);. невротический энкопрез (306.7) и патологические привычки детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, як^га- ция, мастурбация, трихотилломания) (306.9). В третью' группу включены разнообразные личностные реакции (ха­рактерологические и патохарактерологические реакции, по* нашей терминологии, 1969, 1973), общим клиническим при­знаком которых являются разнообразные нарушения поведе­ния, связанные с преходящими изменениями эмоционально- волевого состояния ребенка или подростка (реакции протес­та, отказа, имитации и проч.). В целях статистического учета этих реакций предложено использовать шифры МКБ 8 — 308.1 («Нарушения поведения в детстве» — для детей до 14 лет включительно) и 307.1 («Преходящие ситуационные расстрой­ства»— для подростков 15—17 лет).

Известно, что для обозначения психогенных заболеваний, характеризующихся невротическими расстройствами, наряду с термином «невроз» .пользуются термином «невротическая реакция». Нередко эти термины употребляют как синонимы,, что нельзя считать правильным. По нашему мнению, термин «невротическая реакция» следует применять лишь для обо­значения невротических форм реактивных состояний. Терми­ном «невротические реакции» (а не «невроз») следует также- обозначать невротические расстройства у детей младшего возраста (примерно до 6—7 лет), поскольку они больше отвечают изложенным выше критериям невротических реак­тивных состояний, возникая обычно как непосредственная* или коротко отставленная реакция на обстоятельства, вызы­вающие отрицательный аффект у ребенка.

На существенные отличия невротических нарушений у детей младшего возраста от проявлений очерченных невро­зов указывает ряд авторов (В. А. Гиляровский, 1938;. Т. П. Симеон, 1958; В. Н. Мясищев, 1960; D. A. van Kreve- len, 1968). Главными отличительными особенностями невро­тических расстройств в младшем детском возрасте являются отсутствие или недостаточная выраженность сознания и пе­реживания ребенком этих расстройств (D. A. van Krevelen,, 1968), их малая психопатологическая дифференцированность, выраженная изменчивость, преобладание сомато-вегетатив- ных и двигательных нарушений. Именно поэтому D. A. van Krevelen (1968) различает «детские неврозы» в возрасте до* 6 лет и «истинные неврозы у детей».

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации