Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46

.Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствует о том, что стержневым психопатологическим компонентом , гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извра­щения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависи­мости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психо­патиях и резидуально-органических психопатоподобиых со­стояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сгла­живаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20—25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться бо­лее длительно, на протяжении 15—20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста (А. В. Гросман, 1965).

Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде на­блюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением и в инциальном периоде других форм течения при манифе­стации их в пубертатном возрасте (Г. П. Пантелеева, 1971). Высказывается также мнение о том, что некоторые затяжные гебоидные состояния представляют атипичный протрагиро- ванный приступ (шуб) шизофрении с приступообразно-про- гредиентным течением (А. В. Гросман, 1965; Р_ч. А. Наджаров, 1974). Наряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях (Т. И. Юдин, 1926; В. О. Аккерман, 1933; Н. Stutte, 1960, и др.) и психопатоподобных состояниях в результате мозговых инфекций и травм (Г. Е. Сухарева, 1974). Некоторые зарубежные авторы выделяют «гебоидную психопатию» (Н. Stutte, 1960). Однако чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных, или «эмоционально тупых» психопатических личностей (П. Б. Ганнушкин, 1933; Между­народная классификация болезней 8-го.пересмотра ВОЗ).

В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифферен­циация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболева­ния в целом, включая особенности динамики.

При шизофрении гебоиднцй синдром характеризуется осо­бенно резко выраженным извращением сексуального влече­ния с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются аути- стическое поведение, разнообразные расстройства мьпйления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы), немотивированные колебания настроения с приступами страха и трев.оги, чередования злобности и раз­дражительности с нелепыми шутками, манерностью,- гримас­ничанием (напоминающими гебефренные проявления), эле­менты патологического фантазирования аутистического ха­рактера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические ддеи отношения). Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным фор­мированием дефекта астеноапатического типа без интеллек­туальной недостаточности (А. В. Гросман, 1965).

Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изу­чены мало. Обоснованность выделения самостоятельной ге- боидной психопатии вызывает сомнения в виду того, что ти­пичные гебоидные проявления имеют определенную возраст-

6—1366 81 ную «приуроченность». Вместе с тем наш опыт и данные ли­тературы говорят о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как выражения пу« бертатной декомпенсации при некоторых формирующихся психопатиях (преимущественно, группы возбудимых и гипер- тимных). В этих случаях речь идет по существу о патологи­ческом заострении и нерезком искажении пубертатных лич­ностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых, которые были описаны выше. В структуре гебоидных рас­стройств при этом преобладают не столько садистически из­вращенные, сколько повышенные влечения. Грубость, рез­кость, аффективные вспышки, агрессия возникают, как пра­вило, под влиянием различных ситуационных воздействий, как проявления патологических реакций протеста, а не бес­причинно или по незначительному поводу и не на эмоцио­нально холодном фоне. Оппозиционное отношение к родите­лям связано с «реакциями эмансипации» (А. Е. Личко, 1977), с болезненно усиленным стремлением к независимо­сти и не носит характера постоянных изощренных издева­тельств, физических и нравственных истязаний, которые свой­ственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Проявления асоциального поведения (бродяжничество, сек­суальная распущенность,, злоупотребление алкоголем, воров­ство) в связи с повышенными влечениями и особой склон­ностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влия­нием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках под­ростков, больных шизофренией.

Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подрост­ков с формирующейся психопатией не отмечаются аутистиче- бкие тенденции, расстройства мышления, вычурное патоло­гическое фантазирование, рудиментарные расстройства вос­приятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги й страха, свой­ственные больным шизофренией с гебоидным синдромом. Кроме того, гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста. Если не возникает устойчивого асоциального и делинквентного поведения, то исход таких гебоидных состояний, как правило, благоприят­ный, без явлений дефекта в эмоционально-волевой сфере.

Гебоидный синдром в случаях резидуально-оргаиических психопатоподобных состояний с самого начала отличается на­личием отчетливого дефекта высших свойств личности: недо­статочностью критики, отсутствием чувства дистанции, гру­бым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных; резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоци­альные поступки у таких больных, как правило, импульсивны

или совершаются под чьим-либо влиянием. Кроме того, ха­рактерно присутствие других признаков психоорганического синдрома: выраженной эксплозивности, колебаний, настрое­ния от эйфорического до злобно-раздражительного, назойли­вости, истощаемости, психической инертности. Часто встреча­ются диэнцефально-вегетативные расстройства, цереброэндо- кринная патология (ожиренце, гипертрихоз и др.)> признаки гидроцефалии с гипертензионными явлениями. В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении, в этих случаях отсут­ствуют аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, не наблюдается патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы.

Отдельные гебоидные проявления, связанные с растормо­жением влечений и заострением некоторых черт пубертатной психики, возможны у подростков с ускоренным темпом поло­вого созревания, в основном резидуального церебрально-ор­ганического происхождения (К. С. Лебединская, 1969). В их число входят эксплозивность, повышенная агрессивность, склонность к бродяжничеству и некоторым другим асоциаль­ным действиям (мелкое ворЪвство, употребление алкоголя) у мальчиков и аффективная возбудимость в сочетании с, рез­ка повышенным сексуальным влечением, сопровождающимся сексуальной распущенностью, у девочек. Однако указанные проявления составляют лишь отдельные компоненты гебоид­ного синдрома при отсутствии целостной психопатологической картины, свойственной последнему.

СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ

Под дйсморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостать ка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежат итальянскому психиатру Е. Morselli (цит. по П. В. Морозову, 1977). Синдром дисмор­фофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или депрессивный , фон настроения (М. В. Коркина, 1959, 1965).


83
Центральное проявление синдрома — идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она име­ет характер сверхценной или бредовой идеи . (типа так на­зываемого сверхценного паранойяльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует счи­тать обоснованным мнение М. В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «дисморфомания», а не дисморфофобия. Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идей в бредовую, навяз

-6*

чивой дисморфофобической идеи в сверхценную и обратно, а также существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценным обра­зованием (М. В. Коркина, 1959; П. В. Морозов, 1977).

Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофо- бические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в 'виде эпизодических дисморфофобических высказываний), а в ряде случаев — вплоть до зрелого возраста (П. В. Мо­розов, 1977). Как указывалось выше, эпизодические, прехо­дящие дисморфофобйческие переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физи­ческим недостаткам (невысокому росту, узким плечам, пол­ным бедрам, прыщам на лице и т. п. у подростков-мальчи­ков, некрасивой форме ног, излишней волосатости, полноте — у подростков-девочек) встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К. А. Новлянской (1958). В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подрост­ков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобические переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера до­ступны коррекции, мало отражаются на поведении и соци­альной адаптации подростков, как правило, не сопровожда­ются отчетливыми идеями отношения и депрессивным на­строением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

Выраженный синдром характеризуется постоянством, не­отступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродли­вый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпа­дение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги»» «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура» и т. п.). У подростков с более ранним и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и ин­тенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бе­дер, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и т, п*

Подросткам начинает казаться, что окружающие замеча­ют их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопро­вождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики и обидные замечания в свой адрес). Часто' возникает стремле­ние постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний разубедиться в наличии «недостатка» — «симптом зеркала», описанный Е. Morselli и P. Abely (цит. по М.^В. Коркиной, 1965, и П. В. Морозову, 1977). Дисморфофобичёские идеи мо­гут проявляться в виде мыслей и представлений как о де­фекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (П. В. Морозов, 1977), например, «недержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании.

Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило, сопровождается аффективными нарушениями в ви­де пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями; тревожного беспокойства, раздра­жительности. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пы­таются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и дру­гим специалистам с требованием произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, на­пример гормонами роста, препаратами, снижающими аппе­тит, и т. п.

У старших подростков дисморфофобические переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его происхождения, влияния на организм и его функции, которые приближаются к параной­яльному бреду. Дисморфофобические расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявле­ниями пубертатной психики: элементами метафизической ин­токсикации, гебоидиыми симптомами, эмоциональной неустой­чивостью, раздражительностью, взрывчатостью.

Дисморфофобические переживания в пубертатном возрас­те встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондри­ческого, параноидного. Клинико-психопатологическая типоло­гия дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С. В. Немировская, 1977; П. В. Мо­розов, 1977). Исследованиями С. В. Немировской (1977) по­казано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте: паранойяльного, аф­фективного, сенестопатически-ипохондрического и параноид­ного. При первом варианте дисморфофобические расстройст­ва выступают как относительно самостоятельные, в виде очер­ченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят

сверхценный, а затем бредовой характер (типа сверхценного паранойяльного бреда). В рамках этого варианта выделяют­ся два типа дисморфофобических состояний — экспансивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобические нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депрессивно-бредовых приступов шизофре­нии и отличаются наибольшей обратимостью и нестойкостью. Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофо­бических переживаний с ипохондрическими сверхценными, а чаще — бредовыми идеями и сенестопатиями. Существова­ние этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия — лишь част­ный вариант расстройств ипохондрического круга (JI. JI. Рох­лин, А. К. Ануфриев, В. Г. Ротштейн; В. Logre, цит. по С. В. Немировской, 1977). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их пре­имущественная моцотематичность, относительная редкость цри них чувственного сенестопатического компонента, а так­же определенное своеобразие тематики, связанной с иденти­фикацией физического «Я», позволяют считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной. Наконец, послед­ний вариант характеризуется включением дисморфофобиче­ских идей в структуру параноидного синдрома, переплетени­ем их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюци­нациями и псевдогаллюцинациями. Приводим наблюдение С. В. Немировской, которое иллюстрирует паранойяльный ва­риант дисморфофобического состояния.

Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течение 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у «ее появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, "что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами .Древней Греции," много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя яе совсем травильный, «утиный» нос, «совсем не похо­жий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела •с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, мало­разговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подру­гами, ' легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышля­ла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, ^высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластин­ки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять _h драматические роли Медеи,. Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправиль­ной форме носа», который может помешать ей. стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с антич­ными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боко

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46