Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Глава III

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ

Пубертатному возрасту принадлежит особое место в физи­ческом и психическом созревании индивида. Для психиатра особенно важен факт завершения формирования основных свойств личности. По выражению психолога В.' Е. Смирнова (1929), в этот период «человек рождается второй раз, и не просто жить, но жить лично и социально». Исходя из пони­мания возрастных кризов как реакции организма на пере­стройку физиологических процессов в переходные возраст­ные периоды (П. М. Зиновьев, 1958), пубертатный период относят к кризовым, или кризисным, периодам.

Границы пубертатного периода определяются не одно­значно. Они находятся в определенной зависимости от расо­вых и этнических факторов, а также от акселерации, т. е. ускоренного физического и отчасти психического развития детей и подростков, наблюдаемого в последние десятилетия. В среднем пубертатный период, по данным многих авторов, обобщенным М. Я. Цуцульковской (1968), Г. К. Ушаковым (1974) и Л. Б. Дубницким (1977), ограничивается возраст­ными рамками от 11—12 до 18—20 лет. Большинство иссле­дователей подразделяет пубертатный период на две фазы. В физиологическом плане первую фазу (от 11—12 до 14— 15 лет) обозначают как препубертатную, а вторую (от 14— 15 до 18—20 лет) — как собственно пубертатную (G. Nissen, 1974). Границей между ними считается время первых мен­струаций у девочек и первых поллюций у мальчиков. Под­разделению, на препубертатный и собственно пубертатный возраст частично соответствует используемое преимуществен­но в отечественной литературе деление на подростковый и юношеский возраст (М. Я. Цуцульковская, 1968).

По мнению ряда авторов (Г. К. Ушаков, 1974; Н. D. Ros­ier et al., 1974, и др.), в пубертатном периоде значительно усиливается асинхрония созревания отдельных систем и функ­ций, свойственная нормальному развитию вообще. Этот мо­мент объясняет отмечаемое многими авторами (Е. Сухарева, 1974; iG. Hall, 1920, и др.) возникновение той или иной сте­пени дисгармонии и неустойчивости как в физиологических, так и в психических проявлениях здоровых подростков. По­добная дисгармония в психической сфере еще более выраже­на при брлее ранних сроках и ускоренном темпе общего фи­зического и полового созревания у подростков с резидуаль- ной церебрально-органической недостаточностью, а также при акцентуациях характера и в случаях неблагоприятных микросоциальных условий.

Определенная физиологическая и психическая дисгармо­ния пубертатного периода, в отличие от относительного рав­новесия, существующего в детском возрасте, проявляется в специфических для подросткового и юношеского возраста личностных особенностях, которые в более или менее утри­рованном виде обнаруживаются при различных формах пси­хической патологии подростков. Поэтому знание особенно­стей психики подростков и юношей чрезвычайно важно как для понимания специфики психопатологии пубертатного пе­риода, так и для решения нередко очень сложных вопросов отграничения психологических возрастных сдвигов у подрост­ка от психической патологии

.В соответствии с подразделением пубертатного возраста на две фазы описывают также две последовательно сменяю­щихся фазы психических, прежде всего личностных измене­ний: «первую» и «вторую» пубертатную (Zeller, цит. по G. Nissen, 1974) или негативную и позитивную (В. И. Ак- керман, М. Я. Брайнина, Н. Keiserlingk, цит. по В. А. Гурь­евой, 1971). Первая, негативная фаза, совпадающая с пре- пубертатным и началом собственно пубертатного возраста (подростковый возраст), которая в зарубежной литературе обозначается также как «фаза негативизма», «отрицания», «упрямства» (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1977), характери­зуется преобладанием изменений в эмоционально-волевой сфере. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, повы­шенная аффективная возбудимость и несдержанность, коле­бания настроения по незначительному поводу, импульсив­ность, черты демонстративности и рисовки в поведении. Очень характерны контрастные, противоречивые личностные проявления: сочетание повышенной чувствительности и рани­мости по отношению к себе с холодностью, отсутствием со­чувствия и сострадания к другим, прежде всего близким; сочетание упрямства, особенно «духа противоречия», негати­визма с повышенной внушаемостью, слепым подражанием формам поведения, манерам и высказываниям случайных «авторитетов» и «предметов обожания» (киноартистов, чем­пионов в тех или иных видах спорта, эстрадных певцов и т. п.); сочетание застенчивости и робости в незнакомом обществе с показной развязностью и грубостью. Подобная противоречивость личностных проявлений и поведения под­ростка свидетельствует об отсутствии стабильности лично­сти, о несформированности взаимоотношений ее отдельных компонентов. Подросткам в этой фазе свойственны такие ха­рактерологические реакции, как реакции активного и пас­сивного протеста (вспышки грубости, непослушание, уходы из дома и т. п.). Вариантом реакций протеста против роди-, тельской опеки может считаться оппозиционное, иногда ,и недоброжелательное отношение к родителям.

Для подростков характерен также повышенный интерес к своему физическому «Я», особенно к внешним формам и пропорциям своего тела, и в меньшей степени — к физиче­скому самочувствию, различным соматическим ощущениям и физиологическим отправлениям. В основе этого лежит, с одной стороны, связанное с появившимся половым влечени­ем желание нравиться, а с другой — мощный поток телесных ощущений в связи с бурным ростом и появлением вторичных половых признаков. Повышенное внимание к физическому «Я» может становиться источником рудиментарных, эпизоди*, ческих дисморфофобических и ипохондрических переживаний (К. А. Новлянская, 1960; Г. Е. Сухарева, 1974). Значитель­но меньше в первой фазе выражены изменения интеллекту­альных свойств личности. Они могут выражаться в чертах «аффективной лошки», склонности к поверхностному рас- суждательству и необоснованному критицизму, усилении ин­теллектуальных интересов в виде элементов «запойного чте­ния», появления нестойких увлечений разными формами по­знавательной деятельности, например, занятий в кружках, некоторых видов коллекционирования и т. п.

Как видно из сказанного, уже в первой фазе пубертатного периода появляется повышенная готовность к возникновению разнообразных рудиментов сверхценных образований, близ­ких к идеаторным сверхценным переживаниям. Эта склон­ность еще более усиливается во второй фазе. Личностные сдвиги, наблюдаемые в «негативной» фазе, имеют опреде­ленные,^ половые различия. Так, повышенная аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к реакциям актив­ного протеста, описанные выше изменения интеллектуальных свойств личности, более отчетливо выражены у подростков- мальчиков, тогда как эмоциональная неустойчивость, склон­ность к колебаниям настроения, повышенное внимание к своему физическому «Я» преобладают у подростков-девочек.

Вторая — «позитивная» фаза пубертатного периода, ко­торая начинается примерно с 15—16 лет, отличается посте­пенной гармонизацией личности пбдростка, установлением относительного равновесия во взаимодействии различных компонентов и свойств личности. Этот процесс у разных под­ростков протекает по-разному и часто обнаруживает боль­шую неравномерность с временными усилениями личностной дисгармонии. Гармонизация личности в первую очередь про­является в постепенном уравновешивании эмоционально-во­левой сферы, сглаживании эмоциональной неустойчивости, возбудимости, импульсивности, уменьшении контрастности и противоречивости эмоционально-волевых реакций. Наряду с этим появляются отчетливые изменения личности и поведе­ния, связанные с завершением формирования высших форм понятийного мышления, созреванием самосознания, «ростом общественного сознания» (Г. Е. Сухарева, 1937), осознанием своего места в обществе, появлением определенных целей в жизни, завершением созревания высших эмоций, в том числе интеллектуальных^ и этических (Г. К. Ушаков, 1974).

Определенная степень зрелости самосознания является источником склонности к рефлексии, самоанализу, размышле­ниям, появления у части подростков, особенно мужского по­ла, повышенного интереса к отвлеченным проблемам (фило­софским, социальным, этическим и т. п.) без достаточной под­готовки к их пониманию. В связи с преобладанием в «лози- тивной» фаае изменений интеллектуальных свойств личности В. Е. Смирнов (1929) назвал ее «фазой ведущего интеллек­туального возбуждения», а М. Тгашег (1964)—«философ­ской фазой». Осознание впервые подростком себя как лич­ности, нахождение своего «Я» (М. Tramer, Д964) часто ведет к утрированному стремлению к самостоятельности, к опре­деленной переоценке своих возможностей, стремлению к ре­шению «мировых проблем», максимализму в суждениях и оценках. Вместе с тем возникает стремление к нравственному,> интеллектуальному и физическому совершенствованию, к до-' стижению высокого идеала. При этом, однако, нравственные оценки часто бывают альтернативны, односторОнни, беском­промиссны, что нередко ведет к конфликтам с окружающи­ми. У многих подростков обостряется чувство долга, ответ­ственности, которое однако также отличается определенной ригидностью.

Несмотря на постепенную гармонизацию эмоционально* v волевой сферы, интеллектуальные свойства личности подрост­ка во второй фазе длительно остаются дисгармоничными, что обусловлено контрастом между стремлением к отвлеченным проблемам и решению грандиозных задач, к нравственному и интеллектуальному совершенствованию, с одной стороны, и полудетской наивностью, ограниченностью формальных знаний, отсутствием жизненного опыта -г- с другой. Во второй фазе резко возрастает готовность к возникновению различ­ных сверхценных образований, принимающих формы сверх­ценных идей, увлечений, занятий, дисморфофобических и ипохондрических опасений. Именно в связи с этим Th. Ziehen (1924) выдвинул положение о «моноидеистичес*шх тенден­циях юношества».

Описанные личностные сдвиги в пубертатном возрасте могут вести и у здоровых подростков к эпизодическим, пре* ходящим нарушениям социальной адаптации, особенно в свя*

зи с реакциями протеста, оппозиционным отношением к ро­дителям, импульсивностью, склонностью к чрезмерному и не­обоснованному критицизму. Чаще такие нарушения социаль­ной адаптации возникают в первой фазе пубертатного пе­риода. Однако эпизодические нарушения социальной адапта­ции, обусловленные переоценкой своих возможностей, повы­шенным самомнением, ригидным пониманием норм морали, обостренным стремлением к самостоятельности возможны и во второй фазе. В связи с повышенной склонностью к сверх­ценным образованиям в этой фазе нередко возникают эпизо­ды дисморфофобических расстройств (К. А. Новлянская, 1960) в виде сверхценного недовольства своим внешним ви­дом, излишней полнотой и т. п., преходящие чрезмерные од­носторонние увлечения (например, джазовой музыкой, куль­туризмом, гимнастикой йогов, отвлеченными проблемами — историей религий, древними языками, каким-либо направле­нием философии и т. п.) — так называемые реакции увлече­ния (А. Е. Личко, 1977), которые также могут на какое-то время нарушать социальную адаптацию подростков, в част­ности, отрицательно сказываясь на их учебе и взаимоотно­шениях с окружающими, особенно близкими.

Описанные личностные сдвиги и другие психологические особенности пубертатного возраста являются важнейшей предпосылкой и основным источником формирования ряда «преимущественных» психопатологических синдромов у под­ростков в случаях возникновения той или иной психической патологии. При пограничных состояниях такие синдромы нередко являются прямым результатом заострения возраст­ных личностных сдвигов и болезненного усиления связанных с ними личностных реакций.

Общая психопатология пубертатного возраста пока раз­работана недостаточно, психопатологические особенности синдромов и симптомов в рамках разных нозологических форм требуют специального углубленного изучения. В дан­ной главе описываются психопатологические особенности лишь некоторых, наиболее известных синдромов пубертатного возрарта/ К их числу могут быть отнесены гебоидный синд­ром, синдром дисморфофобии, синдром нервной (психиче­ской) анорексии и синдромы односторонних сверхценных ин­тересов и увлечений (включая синдром «метафизической или философической интоксикации»). К синдромам, которые на­блюдаются преимущественно в пубертатном возрасте, отно­сится также гебефренный синдром, однако в связи с его кли­нической и патогенетической близостью к кататоническим расстройствам, мы сочли более целесообразным описать его в главе, посвященной клинике шизофрении. Отнесение гебо« идного синдрома к тому или иному уровню преимуществен­ного нервно-психического реагирования в нашем понимании затруднительно, так как гебоидные проявления возможны в разные возрастные периоды. Другие из названных синдромов пубертатного возраста, исходную психопатологическую осно­ву которых составляют сверхценные образования, мы отно­сим к проявлениям эмоционально-идеаторного уровня нерв­но-психического реагирования.

ГЕБОИДНЫИ СИНДРОМ

Гебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезнен­ным заострением и искажением эмоционально-волевых осо­бенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе). Синдром впервые опи­сал в 1890 г. K^Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда призна­ков, сходных с проявлениями гебефрении.

Основными психопатологическими компонентами гебоид- ного синдрома являются выраженное расторможение и часто также извращение примитивных влечений, особенно сексу­ального, утрата или ослабление высших нравственных уста­новок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. п.) со склонностью в связи с этим к асоциальным и ан­тисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное при­тупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание; повы­шенная аффективная возбудимость со склонностью к агрес­сии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворе­нию низших потребностей; недоброжелательное и даже враж­дебное отношение к близким со стремлением делать им на­зло, изводить; нелепый критицизм с особой опозиционно- стью по отношению к общепринятым взглядам и нормам по­ведения; утрата интереса к любой продуктивной деятельно­сти, прежде всего к учебе.

Расстройства личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохранного интеллекта были извест­ны психиатрам задолго до выделения К. Kahlbaum гебоидо- френии. Так, еще в 1835 г. J. С. Prichard (цит. по О. В. Кер- бикову, 1970) описал в качестве самостоятельного заболева­ния «моральное помешательство» (moral insanity), которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного синдрома и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; К. С. Ви­тебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; G. ,Rinderknecht, 1920; Y. Carraz, 1969; F. П. Пантелеева, 1971, и др.)- Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и

молодых людей (К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; Г. П. Пантелеева, 1971).

Как показывают исследования К. С. Витебской (1958),

И. Кириченко (1973), а также наши собственные сравни- тельно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими нередко еще в детском возрасте, являются расстройства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близ­ким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, му­чить животных, испытывая при этом удовольствие, стремле­ния ко всему, что вызывает брезгливое отношение или от­вращение у большинства людей (дети охотно берут в руки я играют с червями/гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойках), особого тяготения к раз­личным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказы­вать. Патология влечений может выражаться также в склон­ности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жесто-. костью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противо­речить взрослым, отсутствие жалости к окружающим. Гебо- идные расстройства у детей иллюстрируют следующие на­блюдения.

Мальчик С. в возрасте 6 лет любил играть с пауками, мохнатыми гусеницами, жуками, лягушками, не боялся их. Порезавшись, не разре­шал завязывать себе руку, заявляя, что «(будет закаляться». В младшем школьном возрасте ловил и вешал кошек и голубей, испытывая при этом особое удовольствие. Однажды поджег бороду своему деду, когда тот спал. В другой раз без всякого повода вылил на него тарелку с горячим супом. Изводил соседку-старушку, подбрасывая ей под дверь горящие бумажки. В возрасте 10—11 лет отличался повышенной аффек­тивной -возбудимостью, в аффекте был агрессивен и жесток. В ответ на замечания отца воткнул ему вилку в ягодицу. При раздражении неод­нократно бросался на мать с ножом. В школе втыкал иголку в стул учи­тельницы, которую невзлюбил за строгое отношение. В драках с ребя­тами стремился бить ногами лежавших, не обращая внимания на их крики и плач, при этом нередко смеялся. Любил по ночам разжигать ' костры. Ходил в церковь, чтобы смотреть на горящие свечи.

В другом наблюдении мальчик В. жестоко избивал детей в детском саду, с 7 лет бил мать и бабушку, мучил собаку. В 13—14 лет при наличии ускоренного полового созревания стал сексуальным, открыто онанировал, изводил родителей тем, что обнажался и мочился у них на глазах. Любил доставать живых рыбок из аквариума п разрывать их на части. Назло родителям забивал форточки в квартире, опрокиды­вал ведра с мусором.

Еще в одном наблюдении мальчик С. в детском саду испытывал удовольствие, когда бил и щипал детей, смеялся, если они плакали. В школе старался исподтишка .навредить детям; они считали его «вред­ным». В возрасте 13 лет при ускоренном половом созревании стал крайне жестоким по отношению к бабушке, которая воспитывала его в отсутствие родителей, находившихся в длительной командировке. По­стоянно делал ей назло, угрожал убийством. На дверях ее комнаты на­писал: «Гадюка, Смерть кровопийцам!» Угрожал ей ножом, бил головой о стену. Однажды пытался отравить ее газом. Не скрывал, что ему нра­вится злить бабушку.

Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптокатики, могут возникать задолго до пубертатного пе­риода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школь­ном возрасте. Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в пубертатном возрасте. По дан­ным К. С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного перио­да, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях воз­никновения гебоидных расстройств в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синд­ром под влиянием ускоренного полового созревания.

При' возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их уси­ления и извращения. Подростки становятся повышенно сек­суальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать это» охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничны­ми, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем обнаруживаются при­знаки извращения сексуального влечения, чаще садистиче­ского характера, которые вначале направлены главным об­разом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов семьи. К извращению вле­чений и инстинктов следует отнести также такие проявления» как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, от­каз от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных.

Постепенно к расстройствам элементарных влечений и ин­стинктов присоединяются более сложные, «социализирован­ные» формы нарушений влечений в виде бродяжничества» стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства» склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возник­новению асоциального поведения наряду с патологией влече­ний способствуют также снижение нравственных установок, "эмоциональное притупление, а также утрата интереса к по­знавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тя­нутся ко всему отрицательному, склонны к имитации отри­цательного характера, всем своим поведением как бы бро­сают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоот­ношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентрич­ность и вычурность в поведении и одежде, стремление подра­жать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо опреде­ленной цели уезжают в другие города, примыкают к груп­пам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетать­ся с патологическим фантазированием, как правило, садисти­ческого содержания (К. С. Витебская, 1958; Г. П. Пантеле­ева, 1971). У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации (Г. П. Пан­телеева, 1971) в виде непродуктивных занятий отвлеченны­ми проблемами (реформы общественного устройства, образо­вания, военной службы, усовершенствования в системе кара­тельных мер и т. п.), в которых нередко также звучит сади­стическая направленность интересов. Приводим наблюдение гебоидного синдрома, возникшего в пубертатном возрасте.

У девочки 14 лет- пубертатный метаморфоз протекал стремительно, менструации установились в 12 лет. С началом полового метаморфоза изменилось поведение: она стала грубой, раздражительной, нетерпимой к замечаниям, перестала проявлять внимание и заботу к матери даже во время ее болезни. Испытывала удовольствие; когда выводила кого- либо из себя. Подсыпала соль в пищу родителям, выключала свет в туалете, когда там кто-нибудь находился. В пионерском лагере стара­лась незаметно повалить палатки. «Коллекционирует» наказания, выре­зая из школьного дневника замечания учителей или записывая разные случаи наказаний других детей. Просит сверстников и взрослых «поде­литься опытом, как быстрее всего вывести из себя кого-либо». Находясь в санатории, вымазала одной девочке лицо зубной пастой. В отделении психиатрической больницы очень довольна, когда ей удается довести кого-нибудь до слез. Порвала струны гитары у одного из подростков, сломала магнитофон другого мальчика, разрезала бритвой кожаную куртку у девочки. Проявляет жестокость к подросткам-мальчикам, кото­рое ей нравятся. Одного из них до кровоподтеков избила пряжкой рем­ня по лицу
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации