Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
СИНДРОМЫ СТРАХОВ

Относительная легкость появления аффекта страха — харак­терная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем_ легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Как. известно, физиологическую ос­нову аффекта страха, согласно И. П. Павлову, составляет пассивно-оборонительный рефлекс. В детском возрасте по­следний недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта, в связи с чем сравнительно легко проявляется. По­вышенная физиологическая и психологическая готовность де­тей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является зна­чительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер.


49
Признаками патологических страхов считаются их бес­причинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность су­ществования, склонность к генерализации, нарушение обще-

4—1366

го состояния (сна,, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г. Е. Сухарева,. 1959; G. Nissen, 1974). Патологические страхи могут возни­кать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как более или менее самостоятельные психопатологические образования, которые с известным основанием можно рас­сматривать как синдромы страхов (Г. Е. Сухарева, 1955) и относить к проявлениям преимущественно аффективного* уровня нервно-психического реагирования.

Психопатология состояний страха почти не разработана не только в детском возрасте, но и у взрослых. Между тем состояния страхов психопатологически неоднородны и их дифференциация представляет не только теоретический инте­рес, но и имеет практическое значение в дифференциальной диагностике. Среди разнообразных страхов при психических заболеваниях выделяется только одна психопатологически очерченная группа — навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи обычно не дифференцируются, а собирательно обозна­чаются словом «страхи». Нередко ненавязчивые страхи при пограничных состояниях (прежде всего неврозах) обозначают термином «невротические страхи», который, однако, не рас­крывает их психопатологических особенностей. Невротические страхи, лишенные фабулы, не связанные психологически с какой-либо конкретной психотравмирующей ситуацией, А.. М. Свядощ (1971) называет «некондициональными», счи­тая их характерными для невроза страха.

Возрастная незрелость детской психики еще более затруд­няет психопатологическую дифференциацию различных стра­хов. Исходя из нашего опыта и данных литературы, можно- выделить пять основных групп синдромов страха в детском и подростковом возрасте: 1) навязчивые страхи; 2) страхи со сверхценным содержанием; 3) недифференцированные бес­содержательные страхи; 4) страхи бредового характера; 5) ночные страхи.

Страхи со сверхценным содержанием, страхи бредового характера и ночные страхи типичны для детей и подростков, остальные группы синдромов встречаются у больных разного возраста.

Навязчивые страхи (фобии) у детей и подростков стали предметом изучения с начала XX века (P. Janet, 1909; S. Freud, 1926). По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), уже у детей раннего возраста, только начинающих ходить, после испуга, связанного с падением и ушибом, может возникать навязчивый страх ходьбы, который тормозит дальнейшее за­крепление этого навыка. Ею же описаны случаи навязчивых страхов более отвлеченного характера, например, страха за­ражения у детей 21/2—4 лет. Francottes (цит. по Т. П. Сим- сон, 1958) описан ребенок 6 лет, у которого отмечался вы­

раженный страх переходить мосты. Мы наблюдали девочку 6 лет, у которой в связи с рассказом матери о микробах и мерах по предупреждению заражения ими появился навязчи­вый страх заражения, сопровождавшийся постоянным мыть­ем рук, а также стремлением мыть любые пищевые продукты, включая хлеб, конфеты и т. п. Девочка понимала^необосно­ванность своих опасений и действий, но никак не могла из­бавиться от них, называя их «привычкой».

Подобные страхи и опасения у детей младшего возраста еще не обладают всеми признаками навязчивостей, в частно­сти, _они в большинстве случаев не сопровождаются осознан­ным переживанием чуждости, чувством внутренней несвобо­ды и активным стремлением к преодолению страхов. Тем не менее их неотступность, возникновение вопреки желанию ре­бенка, о чем он нередко сообщает в своих жалобах, позво­ляют считать такие страхи незавершенными фобиями. Завер­шенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимуще­ственно с возраста 10—12 лет.

По данным ряда авторов (Т. П. Симеон, 1958; Е. Е. Ска- нави, 1962; Н. Stutte, 1960, и др.) и по нашим наблюдениям, навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью со­держания, относительной простотой, более или менее отчет­ливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых пред­метов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У под­ростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т. п.).

Особую труппу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятель­ности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе навязчивых страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем, 4то ребенок во время еды действительно подавился.


5,1
Навязчивые страхи наиболее часто встречаются при нев­розе навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении, при которой они иногда с самого начала недостаточно четко свя­заны с конкретной психотравмирующей ситуацией/ бывают необычны, вычурны и даже нелепы. Так, один из наблюдав­шихся больных испытывал навязчивый страх, что «мать во время еды может сесть ему на голову, что ег.о голова может отвалиться и упасть в мусоропровод». Та или иная степень критического отношения к подобным страхам первое время сохраняется. По мере течения шизофренического процесса навязчивые страхи становятся в^е более оторванными от ре-

4*

альности, вычурными, бледнеет их аффективный компонент^, а со временем они могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические и воздействия.

Наиболее распространенную группу страхов у детей и* подростков составляют страхи сверхценного содер­жания. Их выделение связано с психопатологической диф­ференциацией, с одной стороны, навязчивых, а с другой — так называемых невротических страхов. Мысль о необходи­мости сужения рамок навязчивых переживаний, включая на­вязчивые страхи, с выделением из их круга иных психопато­логических феноменов, впервые была высказана П. Б. Ган- нушкиным в статье ^Психастенический характер» в 1907 г. П. Б. Ганнушкин указывал, что при ряде проявлений, отно­симых обычно к числу навязчивостей, как, например, прй ипохондрических мыслях, некоторых страхах и сомнениях, больные не относятся к ним, как к болезненным, чуждым образованиям, не борются с ними. Первое упоминание о воз­можности возникновения у детей страхов со сверхценным со­держанием принадлежит Th. Ziehen (1926), который относил; к ним страхи грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у детей и подростков синдрома стра­ха с характером сверхценного переживания указывала также К._А. Новлянская (1964).

Проведенный в нашей клинике психопатологический ана­лиз невротических страхов у детей и подростков (Н. С. Жу­ковская, 1972; В. В. Ковалев, 1974) показал, что в большин­стве таких случаев имеет место компонент сверхценности. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школь­ного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и- страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пыта­ется их преодолеть в отличие от навязчивых страхов. При этом страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (т. е. мнимых опасно­стей, которые поДстерегают в отсутствие родителей), пред­ставлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления доминируют в сознании, со­провождаются тревогой, сводят к минимуму действие успо­каивающих разубеждений окружающих, т. е. приобретают сверхценный характер. Критерии психологической мотивиро­ванности таких страхов, их реактивного происхождения, ко­торые, по мнению J. Lange (1924) и В. М. Морозова (1934), свойственны сверхценным переживаниям, обычно имеются,, поскольку в индивидуальном жизненном опыте ребенка тем­нота, одиночество, внезапная встреча с животными часто со­четаются с аффектом испуга

.Спаянность страхов сверхпенного содержания с лично­стью, что также считают характерным для сверхценных образований (В. М. Морозов, 1934; К. Wernicke, 1892; О. Витке, 1928), проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно-мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойст­венны повышенная боязливость и тревожность. Компонент сверхценности в данной группе страхов часто проявляется в виде стойко измененного отношения (особая боязливость, возникновение тревожного опасения, чувства отвращения и т. п.) к определенным объектам или явлениям, которые первоначально вызвали испуг ребенка. Подобное болезненно измененное отношение при повторном столкновении с объек­том или явлением, вызвавшим испуг, обнаруживается не только на высоте страхов вскоре после пережитого испуга, но и в спокойном эмоциональном состоянии спустя долгое время (иногда годы) после испуга. Примером страхов сверх­ценного содержания в младшем детском возрасте может быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.

Девочка 2 лет во время тихого часа в яслях была напугана воспи­тательницей, которая неожиданно показала ей игрушечного цыпленка. После этого девочка долго плакала. Дома была беспокойной, долго не засыпала, кричала: «Цыпочки! Цыпочки кусают меня!» С этого време­ни стала плаксивой, грустной, часто со страхом просыпалась по ночам, говоря, что боится «цыпочек, курочек». После амбулаторного лечения страхи постепенно прошли, но спустя 2 мес, когда увидела в яслях жи­вую курицу, страхи возобновились с прежней силой, возникали в виде приступов. Вместе с тем девочка стала бояться любых птиц. Катамнез (спустя 4 года): девочка посещает детский сад, послушная, ласковая, привязана к матери, любознательная, учится игре на аккордеоне и фи­гурному катанию, впечатлительная. Выраженных страхов нет, однако по- прежнему боитоя всех птиц.

Как видно из наблюдения, хтрахи сверхценного содержа­ния^ возникают в форме аффективных приступов, а в даль­нейшем имеют тенденцию к переходу в стойкие сверхценные опасения и боязливость без появления состояний с острым аффектом страха.

Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего возраста (7—9 лет) представляет так называемый страх школы («Schulangst», по G. Nissen, 1974), связанный со школьнбй ситуацией; страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т. п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.

Начиная с препубертатного возраста (10—11 лет) в те­матике сверхценных страхов на первый план выступают стра­хи за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подоб- яше страхи всегда связаны с той или иной конкретной пси­хотравмирующей ситуацией: устрашающими* рассказами то- ®арищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, бЪлезнью или смертью близкого или знакомого человека.

Так, в одном из наших наблюдений девочка 10 лет, тревожная по характеру, опасавшаяся за жизнь матери, которая страдает заболева­нием сердца, однажды была очень напугана сердечным приступом у матери, который. сопровождался потерей сознания. В страхе звала на помощь, громко плакала. Спустя неделю, когда мать сказала девочке, что может умереть во время приступа, у девочки возник сильный страх смерти, она плакала, испытывала боли в сердце, возникли озноб, крапив­ница, повышение температуры. С этого времени стала бояться внезапно умереть. Периодически возникали приступы выраженного страха смерти, ^сопровождавшиеся болезненными ощущениями в сердце й другими веге­тативными расстройствами. Боится оставаться дома одна, опасаясь, что в случае возникновения приступа ей никто не поможет.

Как и в предыдущем наблюдении, страхи сверхценного •содержания в данном случае возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные; отсутствует стрем­ление к их преодолению, что отличает их от навязчивых стра­хов. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует такую особенность страхов сверхценного содержания, как сочетание ях с соматовегетативными расстройствами, выраженность ко­торых зависит от интенсивности страха.

В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще выступают в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными на­рушениями, но и сенестопатиями ([ощущениями давления, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела). При этом нередко речь идет о превращении синдрома страхов све)эхценного содержания в ипохондрически-сенестопатиче- ский синдром.

Синдром страхов сверхценного содержания обычно встре­чается при психогенных заболеваниях, главным образом при неврозе страха. Вместе с тем он может наблюдаться также при психогенно провоцированном приступе шизофрении. В последнем , случае начальные состояния страхов трудно - отличимы от проявлений психогенного заболевания. Проведе­нию дифференциальной диагностики помогает наблюдение за больными в периоды между приступами страхов, а также динамика психического состояния. Проведенные в нашей кли­нике исследования Н. С. Жуковской (1972) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравни­тельно быстро перестают отражать содержание психотравми­рующей ситуации, генерализуются, выходя за рамки перво­начальной тематики, иногда становятся вычурными. В перио­дах между приступами страхов обнаруживаются нё типичные для неврозов напряженность, настороженность, подозритель­ность к окружающим, включая близких. Обращают на себя

внимание диссоциация между угрожающей тематикой стра­хов и слабой аффективной реакцией, тенденция к вербали­зации страхов, амбивалентное отношение к ним, оттенок удо­вольствия при обсуждении содержания страхов. Нередко в интервалах между приступами страхов у больных шизофре­нией с психогенно вызванными страхами можно обнаружить начальные проявления процессуальных изменений личности в виде отгороженности, недостаточной эмоциальной живости, немотивированности отдельных поступков, изменений мышле­ния (элементы резонерства, причудливости, разноплано­вость). Усложнение психопатологической картины, появление продуктивных расстройств: элементов бреда, психических ав­томатизмов, псевдогаллюцинаций, также говорит в пользу эндогенного заболевания. Сами страхи сверхценного содер­жания в случаях шизофрении обнаруживают тенденцию к переходу в страхи бредового характера, а позднее — в нераз­вернутые, отрывочные, нередко нестойкие ипохондрические бредовые идеи с сенестопатическим компонентом, а также идеи отравления, преследования, воздействия. Кроме того,, страхи часто сопровождаются обманами восприятия.

Психопатологически недифференцирован­ные, бессодержательные страхи проявляются в форме приступов витального, протопатического (по М. И. Аст- вацатуров, 1936) страха, т. е. страха с переживанием неопре­деленной угрозы жизни в сочетании с общим двигательном' беснокойством и разнообразными вегетативными нарушения­ми {тцхикардия, покраснение лица, потливость и т.'п.) и не­приятными соматическими ощущениями (сдавление и зами­рание в области сердца, приливы крови к лицу, похолодание в животе, стеснение в груди и др.). Осознание причин стра­ха, > конкретное содержание его, психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией, как Правило, отсут­ствуют. Больной не может рассказать о своих переживаниях, ограничиваясь лаконичными высказываниями типа «Страш­но!», «Боюсь!» и т. п. В случаях длительного существования таких страхов они могут приобретать .(у детей школьного возраста и подростков) неразвернутое, обычно сверхценное содержание. Чаще это страх смерти вообще или от какой-то конкретной причины: «Задохнуться боюсь», «Сердце вот-вот остановится» и т. д.

Интенсивность страхов, сопутствующего двигательного беспокойства и соматавегетативных нарушений варьируют от ! нерезко выраженной тревоги с чувством напряжения и лег­ким моторным беспокойством до переживания ужаса с рез­ким психомоторным возбуждением, криками, плачем и бур­ными вегетативными проявлениями. Продолжительность при-, ступОв— от нескольких минут до 1—2 ч. Страхи описанного^

типа могут возникать у детей любого возраста; по нашим

' tнаблюдениям, относительно чаще они наблюдаются в млад­шем детском возрасте.

Недифференцированные страхи нозологически наименее специфичны, возникая как при неврозах, различных непро­цессуальных (соматогенных, резидуально-органических) нев- розоподобных состояниях, так и при шизофрении. При пси­хогенных (невротических) страхах .отмечаются меньшая выра­женность соматовегетативного компонента и более отчетли­вая склонность к трансформации в страхи со сверхценным содержанием, связанные с той или иной психотравмирующей ситуацией. Бессодержательные страхи могут встречаться на начальном этапе (этапе острой или подострой невротической реакции) невроза страха, а также при недифференцированных по форме неврозах, включая невротические реакции у детей раннего и дошкольного возраста. В случаях непроцессуаль­ных, особенно резидуально-органических неврозоподобных со­стояний, такие страхи отличаются более выраженной виталь­ностью, инстинктивностью, выраженными соматовегетативны- ми расстройствами, которые нередко протекают по типу ди- энцефальных кризов (К. А. Новлянская, 1961).

При шизофрении недифференцированные страхи нередко сопровождаются переживанием угрозы со стороны окружаю­щих, боязливостью, настороженностью и подозрительностью. Отчетливо выражен сенестопатический компонент (ощущения жжения, давления, переливания, зуда в разных частях тела). Страхи быстро вербализуются, могут приобретать символи­зированный характер, в высказываниях о них иногда звучит рудиментарно-бредовая интерпретация («смерть ходит по пятам», «смерть преследует», «помогите, что-то со мной стран­ное делается»).

Страхи бредового характера (бредовые страхи) отличаются переживанием скрытой угрозы как со стороны людей и животных, так и со стороны неодушевлен­ных объектов и явлений; имеют диффузный характер, сопро­вождаются постоянной тревогой, настороженностью, боязли­востью, подозрительностью к окружающим, стремлением усматривать какую-то опасность в их действиях. Этим стра­хам свойственно определенное постоянство, однако времена­ми они могут значительно усиливаться, сопровождаясь бес­покойством и сомато-вегетативными проявлениями (сердце- убиение, побледнение или покраснение кожных покровов, не­приятные ощущения в эпигастральной области, отсутствие аппетита, общее недомогание, бессонница и т. д.).

Тематика бредовых страхов имеет определенные возраст­ные различия. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предме­тов (водоцроводных кранов, электрических ламп), любых работающих йашин и механизмов, незнакомых людей, пер­сонажей из детских книг, сказок, телевизионных передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упоминать о них в разго­воре, загораживает лицо или прячется от реальных или во­ображаемых объектов.

У детей школьного возраста бредовые страхи приобрета­ют более дифференцированный и в то же время более от­влеченный характер, который свидетельствует о созреваю­щем самосознании и расширении социального опыта. Неред­ко бредовые страхи сопровождаются эпизодическими обма­нами восприятия, преимущественно аффективными иллюзия­ми. Так, наблюдавшийся нами мальчик 10 лет испытывал страхи по вечерам, боясь, что в квартиру проникнут бандиты, подстерегал их, стоя с палкой у входной двери. Однажды ночью «увидел» в окне силуэт человека и решил, что «видел фашиста». В то же время стал постоянно осматривать и об­нюхивать предлагаемую ему еду, опасаясь, что его могут отравить. В этом случае страхи приобрели характер руди­ментов чувственного бреда преследования и отравления. Возрастной особенностью бредовых страхов, препубертатного и пубертатного возраста является появление более или менее выраженного ипохондрического компонента, а также враж­дебно-бредового отношения к родителям.

Девочка 11 лет после случайного отравления лимонной кислотой стала испытывать приступы страха смерти, жаловалась ра то, что «серд­це выскакивает». Спустя 2 года появился страх отравления, осматри­вала пищу. Перестала есть масло « другие жиры. Отдельно заваривала себе чай. Заявляла, что «мать плохо относится к ней, умышленно отра­вила ее лимонной кислотой». В возрасте 14 лет была фиксирована на состоянии здоровья, щупала себе пульс, временами жаловалась на не­приятные ощущения в животе, голове. Иногда становилась особенно тревожной, беспокойной,, высказывала предположение, что у нее «рак в мозгах», «вены лопаются», возникал сильный страх смерти.

В данном наблюдении имеет место переход страхов бре­дового характера в довольно отчетливые, хотя и неразвер­нутые и нестойкие, бредовые идеи отравления и отрывочные ипохондрические бредовые идеи. Бредовые страхи возникают вне психотравмирующей ситуации, спонтанно, обнаруживая тенденцию к бредовой интерпретации и постепенному пере­ходу в чувственный бред. Хотя страхи описываемой группы v не тождественны бредовым идеям и вначале часто, особенно при возникновении их в связи с психотравмирующей ситуа­цией, обнаруживают скорее сверхценный характер, тем не менее они имеют непосредственное отношение к истокам бре- дообразования, являясь предшественниками или рудимен­тами бреда. Такие страхи можно с достаточным основание

мвыделить в самостоятельную группу — синдромы страхов бре­дового характера (бредовые страхи).

Бредовые страхи наиболее часты в инициальной стадии приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при непрерывной вялотекущей шизофрении. В последнем случае они менее интенсивды и нечетко отграничены во времени. Значительно реже, в виде кратковременных эпизодов, бредо­вые страхи могут встречаться в начальной стадии экзогенно- органических психозов и при некоторых реактивных психо­зах (в основном при реактивном параноиде). В случаях эк- зогенно-органических (главным образом инфекционных) психозов бредовые страхи имеют преимущественно ипохонд­рическое содержание и сочетаются с массивным сенестопа- тическим компонентом-.. Как правило, отсутствует бредовая настроенность к окружающим. При реактивных психозах бредовйе страхи тесно связаны с психотравмирующей ситуа­цией, психологически понятны, не склонны к генерализации.

Ночные страхи («payor nocturnus») — сборная групца состояний страха, общими признаками , которых являются возникновение во время ночного сна и наличие той или иной степени измененнрго сознания (чаще типа рудиментарного сумеречного помрачения). Ночные страхи, по данным неко­торых авторов (G. Gollnitz, 1970), встречаются у 2—3% де­тей школьного возраста, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Наблюдаются они преимущественно в дошколь­ном и младшем школьном возрасте (G. Nissen, 1974).

Ночные страхи выражаются в том, что ребенок во время сна становится двигательно беспокойным, испытывает силь­ный страх, кричит, плачет, произносит отдельные слова: «Бо­юсь, прогони его, он хватает меня» и т. п., которые указы­вают на наличие устрашающих переживаний типа сновиде­ний или галлюцинаций. Часто при этом ребенок зовет мать, хотя, как правило, не узнает ее и не отвечает на ее расспро- .сы. Спустя несколько минут он успокаивается, а утром при пробуждении обычно ничего не помнит о случившемся или же дает отрывочные сведения б страшном сне, который ему снился. Ночные страхи могут возникать почти каждую ночь или с большими интервалами. В некоторых случаях им свой­ственна определенная периодичность.

По мнению многих авторов (L. Каппег, 1966; G. Gollnitz, 1970; G. Nissen, 1974), ночные страхи относятся в основном к невротическим, в том числе истерическим страхам. В ряде случаев они имеют эпилептический генез. Наш опыт позво­ляет говорить о четырех вариантах ночных страхов: сверх­ценного содержания, бредового характера, недифференциро­ванных (бессодержательных) и пароксизмальных

.Ночные страхи сверхценного содержания связаны с пси- хотравмирующими ситуациями, пережитыми ребенкЬм в днев­ное время (ееоры, конфликты между родителями, физическое наказание, получение плохой оценки в школе, просмотр страшного фильма и т. п.). Страхи при этом являются не­посредственным продолжением сновидений, отражающих эти ситуации, и психологически понятны. Как правило, они со­провождаются высказываниями, отражающими психотравми- рующую ситуацию («Не бей меня!», «Не трогай маму!», «Я выучу урок!», «Спасайся!»), а иногда и определенными действиями и т. п. Страхи такого типа возникают в тесной связи с переживаниями дня, учащаются при утяжелении психотравмирующей ситуации и постепенно исчезают при ее устранении. Во время страхов нередко удается установить частичный контакт с ребенком, добиться от него лаконичного ответа. При пробуждении утром он, хотя и не помнит о ноч­ных страхах, нередко может рассказать содержание связан­ного с ними сновидения. Ночные страхи со сверхценным со­держанием свойственны детям с невротическими реакциями и затяжными невротическими состояниями, а также повы­шенно впечатлительным и тормозимым, имеющим проявле­ний невропатии.

Ночные страхи бредового характера встречаются значи­тельно реже. По содержанию они часто аналогичны дневным страхам, но обычно не связаны с конкретной психотравмиру­ющей ситуацией. Чаще всего при этом дети боятся персона­жей сказок — фантастических чудовищ, диких зверей, страш­ных люд^й. Как правило, они сопровождаются зрительными гипнагогическими или истинными галлюцинациями устраша­ющего характера («видятся горящие глаза», «черная рука», «что-то страшное в белом» и т. п.). Иногда отмечается не­доверчивое, враждебное и даже бредовое отношение к близ­ким— ребенок отталкивает мать, говорит ей: «Уйди, кол­дунья!». Воспоминания о страхах неполные, как воспомина­ния о сновидении. Наблюдаются они в основном в начальной стадии шизофрении.

. Недифференцированные (бессодержательные) ночные страхи — эпизодически возникающие интенсивные страхи с плачем, криками, возбуждением, вегетативными l расстройст­вами, но без какого-либо содержания, без обманов восприя­тия и без связи со сновидениями. Сознание при них довольно глубоко помрачено^ в связи с чем даже частичный контакт с ребенком невозможен. Страхи этого типа кратковременны. По пробуждении отмечается их полная амнезия. Встречаются они в основном при соматических заболеваниях (особенно с токсикозом и гипертермией), а также в подостром и отдален­ном периодах мозговых инфекций и травм, в связи с чем от­носятся к неврозоподобным непроцессуальным расстройствам. В тех случаях, когда они повторяются под действием различ­ных факторов, например, повышения температуры, и оЈобен- но спонтанно, необходимо дифференцировать их с парокеиз- мальными страхами эпилептического генеза.

Особое положение среди ночных страхов занимают /га- роксизмальные ночные страхи. Их главные признаки — вне­запность возникновения и прекращения, приуроченность к определенному времени ночного сна, склонность к повторе­нию через одни и те же промежутки времени, стереотипность проявлений, сочетание с однообразными автоматизированны­ми движениями, действиями и отрывочными, обычно бессвяз­ными высказываниями. Сознание при этом относительно глу­боко помрачено по типу сумеречного. Эти страхи могут со­провождаться устрашающими зрительными галлюцинациями («мохнатое чудовище», «человек в черном», «пламя» и т. п.). Часто наблюдаются застывшее выражение лица, фиксирован­ный в одном направлении взгляд, однообразные движения рук (поглаживание, перебирание постельного белья, стряхи­вание), туловища (раскачивание), автоматизированная ходь­ба, выкрики или бормотание отдельных слов или их обрыв- кой. В отдельных случаях отмечается непроизвольное упуска- ние мочи, а иногда — дефекация. Контакт с детьми невозмо­жен. Состояние полностью амнезируется.

Пароксизмальные ночные страхи считаются одним из про­явлений так называемой психомоторной (или височной) эпи­лепсии, обычно они сочетаются с такими пароксизмальными автоматизмами, как снохождение и сноговорение. При про­грессирующем течении заболевания к ним со временем при­соединяются судорожные припадки, а сами пароксизмальные ночные страхи редуцируются и исчезают к пубертатному воз­расту. Примером пароксизмальных эпилептических ночных страхов может быть следующее наблюдение.

Девочка 10 лет. Беременность этим ребенком у матери протекала патологически. С 5 лет девочка страдает периодически возникающими в одно и то же время (примерно спустя час после засыпания) присту­пами ночных страхов, которые учащаются при повышении температуры. Во время приступа внезапно как бы просыпается, вся дрожит, на лице возникает гримаса страха, что-то бормочет, иногда вскрикивает: «Ой, боюсь!», не узнает мать, не отвечает ей. Часто при этом встает с по­стели, как будто идет в туалет, нередко при этом бывает упускание мочи и дефекация. Приступ длится 2—5 мин, заканчивается внезапно — ребенок ложится (часто не в постель) и засыпает. Утром о приступе воспоминаний не остается. Девочка постепенно меняется по характеру — становится упрямой, неуступчивой, часто без шричины сердится, ссо­рится с младшей сестрой. На ЭЭГ выявлены признаки эпилептической активности. Противоэпилептическое лечение привело к исчезновению приступов ночных страхов, но при нерегулярном приеме препаратов они возобновляются. Мать страдает приступами головных болей типа мигре­ни. У тетки по линии матери в детстве отмечались частые ночные страхи.

Приведенное наблюдение иллюстрирует ряд особенностей, характерных для пароксизмальных ночных страхов, в част- иости,чих периодичность, склонность возникать в одно и то же время, стереотипность проявлений.

Ночные страхи любого типа могут сочетаться со снохож- дением (сомнамбулизмом) и сноговорением, характер кото­рых отличается в зависимости от типа страхов. Так при нев­ротических страхах сверхценного содержания и бредовых страхах снохождение и сноговорение в той или иной степени отражают содержание самих страхов и сновидений, тогда как при недифференцированных и пароксизмальных страхах они психологически непонятны и однообразны.

СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАНТАЗИРОВАНИЯ

Это разнородная в психопатологическом отношении и отли­чающаяся разнообразием форм группа состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка или подростка. Эта группа синдромов выделена и описана советскими дет­скими психиатрами и психологами (Т. П. Симеон, 1935, 1948; К. А. Новлянская, 1935; М. П. Кононова, 1935; Г. Е. Суха­рева, 1955; В. Н. Мамцева, 1958, 1964, и др.).

Патологическое фантазирование встречается как у детей разного возраста, так и у подростков, в связи с чем не мо­жет быть отнесено к проявлению какого-либо одного уровня4, нервно-психического реагирования. Склонность к фантазиро­ванию, как одно из проявлений воображения, свойственна здоровым детям. Особенно ярко она выступает в играх и меч­тах ребенка. Живость воображения и связанная с ним склон­ность к фантазии в детском возрасте отчасти связана с не­установившимися субординационными отношениями в психи­ке ребенка, с относительной слабостью его абстрактного мышления, деятельность которого с возрастом подчиняет се­бе воображение. В связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого (Г. Е. Сухарева, 1955). Эти особенности детской психики обусловливают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психи­ческой деятельности.

В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно свя­занных с реальностью фантазий здорового ребенка, патоло: гические фантазии характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по ^ содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Данные ряда советских детских психиатров, упоминавшихся выше, и наш собственный клини­ческий опыт свидетельствуют о том, что разным периодам детского и подросткового возраста свойственны различные (как по внешним проявлениям, так и психопатологически) синдромы патологического фантазирования. Это находится в определенной связи с возрастной эволюцией вообрнжсчшя от его ранних форм, проявляющихся в игровой деятельности, Зерез преимущественно образное воображение к отвлеченным, словесно-логическим формам воображения (А. А. Люблин­ская, 1971).

Впервые о возникновении патологического фантазирова­ния можно говорить у детей преддошкольного возраста (3— 5 лет), когда оно выражается в виде своеобразной, необыч­ной для здоровых детей игровой деятельности, которая в за­висимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах. Одной из них, представляющей рудимен­тарное проявление деперсонализации, является описанное впервые Т. П. Симеон (1935) игровое перевоплощение. При этом ребенок на какое-то время, иногда довольно длительное (от нескольких дней до нескольких недель), как бы перево­площается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, лошадь, собака), какого-либо персонажа из сказки или услышанной книги, иногда в образ выдуманного фантастиче­ского существа или неодушевленный объект. Поведение ре­бенка изменяется в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни данного существа или животного.. Так,, наблюдавшийся, нами мальчик 5 лет, перевоплощаясь в «паровоз», мог часами изображать езду по рельсам, крутил руками как колесами, двигался по одной линии, наклонив го­лову и корпус вперед, издавал гудки, делал остановки для того, чтобы «загрузиться углем и водой». Отвлечь его от этой игры, переключить на другие занятия было трудно. Прием пищи, необходимые режимные моменты он выполнял поспеш­но и механически, тут же возвращаясь к игре в паровоз. Отмечалась особая охваченность процессом игры, свидетель­ствующая о лежащих в ее основе механизмах сверхценности.

Г. Е. Сухарева (1955) описывает мальчика 4 лет, который, перевоплотившись в собаку, залезал под стол, лаял на детей, кусал их. Патологические фантазии данного типа встречают­ся при вялотекущей шизофрении, а также как проявление психогенных реакций. Указывается также на возможность игрового перевоплощения при хронически текущих энцефали­тах (Г. Е. Сухарева, 1955). В случае шизофрении перевопло­щение имеет особенно полный характер: ребенок в течение некоторого времени совершенно не может быть возвращен к реальности, он целиком захвачен патологической игровой деятельностью, попытки отвлечь от нее вызывают у ребенка бурный протест с криками, негативизмом, иногда даже агрес­сией. Типичен также аутистический характер поведения

,проявляющийся в том, что при этом, ребенок не замечает окружающих, не стремится привлечь к игре других детей, часто не вступает в речевой контакт. Исследования нашей клиники (В. Н. Мамцева, 1958, 1964) свидетельствуют о том, что синдром игрового перевоплощения характеризуется зна­чительной ^стойкостью. Со временем на смену ему приходят явления более выраженной деперсонализации с раздвоением личности и симптомами психического автоматизма (больная и девочка, и заяц, который ее «заставляет прыгать»).

При психогенных расстройствах игровое перевоплощение чаще всего имеет характер реакций гиперкомпенсации. Реже оно может быть выражением истероидных реакций. В пер­вом случае ребенок в игровом образе олицетворяет нереали­зованные желания и стремления, подавляет чувство неполно­ценности,' неудовлетворенность своим положением. Так, сла­бый ребенок, которого постоянно обижают другие дети и ко­торый не может постоять за себя, перевоплощаясь в волка, на время становится сильным и злым существом, которого все должны бояться. Примером примитивных истероидных реакций в форме игрового перевоплощения может быть по­ведение наблюдавшейся, нами девочки 6 лет, постоянно стремившейся быть в центре внимания, которая перевопло­щалась то в собачку, то в котенка, то в принцессу, обращая этим на себя повышенное внимание взрослых. Психогенное игровое перевоплощение всегда имеет содержание, связанное с определенной ситуацией и психологически понятное, оно отличается меньшей глубиной «ухода в изображаемый об­раз», меньшей степенью «охваченности» ребенка, сохранением у него контактов с реальной ситуацией.

Другую форму патологической игровой деятельности пред­ставляют детально описанные В. Н. Мамцевой (1958) одно­образные, стереотипные игры, имеющие сверхценный харак­тер. , Эта форма наблюдается начиная с возраста 2—3 лет, но может встречаться и у дошкольников. При ней дети часа­ми с большим, упорством производят однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения: открывают и закрывают водопроводные краны, рвут бумагу и складывают обрывки ее в кучки определенного размера, расставляют в определенном порядке бутылки, кас­трюли, раскладывают по полу веревочки, провода и т. п. В дошкольном возрасте предметами стереотипной игровой , деятельности могут быть отдельные детали машин и при­боров (гайки, болты, колесики от часовых механизмов), а также некоторые игрушки, особенно солдатики, легковые ма­шины и др. Дети настолько «уходят» в игру, что не обраща­ют внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопро­сы, говорят сами с собой, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия.

Стереотипные игры описанного типа чаще встречаются либо при вялотекущей шизофрении, либо при синдромах ран­него детского аутизма. Реже однообразные игры с некоторы­ми объектами могут быть выражением своеобразных реакций компенсации и гиперкомпенсации. В случае вялотекущей ши­зофрении, по наблюдениям В. Н. Мамцевой (1958), описан­ная патологическая игровая деятельность имеет ярко выра­женный аутистический характер,, ребенок во время нее со­вершенно утрачивает контакт с окружающими, даже если частичные контакты вне игры сохранены. Кроме того, отме­чается тенденция к схематической систематизации предметов (составление из них групп в соответствии с размерами, фор­мой, цветом и т. п.). Весьма сходный характер стереотипные игры имеют и при непроцессуальных синдромах раннего дет­ского аутизма (G. Nissen, 1974).

При психогенных расстройствах стереотипные игры обыч­но являются своеобразным болезненным средством преодоле­ния и «изживания» эмоционального напряжения, недоволь­ства, связанных с длительной психотравмирующей ситуа­цией. Так, ребенок, подвергаемый частым физическим нака­заниям, часами может играть в солдатики, производя над ними различные экзекуции и испытывая при этом определен­ное облегчение. Однако в подобных случаях отсутствует под­линно аутистическое поведение, ребенок во время игры не утрачивает полностью контакта с окружением, содержание игры в той или иной степени психологически понятно. Сле­дует отметить, что описанные однообразные игры гиперком­пенсаторного характера обычно наблюдаются у детей интра- вертированных и имеющих аутистические черты характера.У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще -выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования (В. Н. Мамцева, 1958). В основе его лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии активно вызыва­ются самим ребёнком, который испытывает определенную по­требность в них, а в процессе фантазирования нередко пере­живает чувство удовольствия.' Содержание образных фанта­зий весьма разнообразно и в значительной степени зависит от характера заболевания, при котором они возникают. Дети ярко представляют различных животных, маленьких человеч­ков, детей, мысленно играют с ними, наделяют их теми или иными именами или прозвищами, вместе с ними путешеству­ют, попадают в незнакомые страны, красивые города, а иног­да и на другие .планеты. У мальчиков образные фантазии часто связаны с военной тематикой, они представляют себе сцены сражений, в которых нередко участвуют воины, одетые в одежды древних римлян или в доспехи средневековых ры­

царей. Детям видятся убитые, раненые, разные виды оружия и т. п. Реже представляются неодушевленные предметы, пре­имущественно игрушки (медведи, собачки, куклы), с кото­рыми дети мысленно играют. Сюжет фантазий моэ&ет быть взят из повседневной жизни, придуман ребенком или же за­имствован из услышанной или прочитанной сказки, книги, кинофильма и т. п. Наблюдавшаяся нами девочка 6 лет, слышавшая рассказы взрослых о романе Дюма «Королева Марго», в течение длительного времени фантазировала на эту тему. Она ярко, в красках представляла дворец, в кото­ром жила королева Марго, «видела» ее в окружении при­дворных на балу и т. п. В образе королевы она представляла самое себя, при этом старалась уединиться, подолгу сидела молча с застывшим взглядом где-нибудь в углу, иногда что- то шептала, временами по ее лицу пробегала легкая улыбка, не обращала^вйимания на происходящее вокруг,

У некоторых детей образы фантазий имеют неприятный или даже устрашающий характер. Так, наблюдавшийся нами мальчик И лет в течение около 2 лет часто фантазировал на темы различных стихийных бедствий и катастроф. Он яр­ко представлял сцены наводнений, пожаров, мысленно «ви­дел» тонущих или горящих людей. Кроме того, представлял грозы, бури, ураганы, сцены взрывов и разрушений во время войны. Все эти фантазии вначале вызывал сам, хотя и было «немнрго страшно». Со временем некоторые образы описан­ного характера стали появляться сами собой, независимо от желания мальчика. Обычно, это бывало перед сном. Это на­блюдение свидетельствует о возможности участия извращен­ных, садистических влечений в происхождении некоторых об­разных фантазий* Кроме того, оно иллюстрирует патологиче­скую динамику фантазий с переходом их в сновидные псев­догаллюцинации.


65
В некоторых случаях образное фантазирование садисти­ческого характера наблюдается не только в детском, но и в пубертатном возрасте. При этом образные представления до­полняются фантазиями более отвлеченного характера, при­обретают ту или иную фабулу. Так, у наблюдавшегося нами подростка 16 лет с шизоидной акцентуацией характера около 3 лет наблюдались- изолированные образные садистические фантазии, в которых он ярко представлял сцены пыток, на­силий, казней, убийств^ мысленно видел сражающихся вои­нов, которые убивали друг друга. Обладая графическими способностями, зарисовывал образы фантазий, составив боль­шую коллекцию таких рисунков. В процессе фантазирования он обдумывал различные новые способы казней, пыток, счи­тая возможным их применение для преступников. Bp время фантазий иногда появлялось сексуальное возбуждение, она­нировал.

5—1366
В состоянии образного фантазирования одни дети могут стремиться к одиночеству, подолгу пребывать в задумчиво­сти, не производя никаких действий или иногда шепча что- то, другие сопровождают фантазирование выразительными жестами, восклицаниями, разговором с воображаемыми пер­сонажами.

Образное патологическое фантазирование встречается в основном при шизофрении (особенно вялотекущей), форми­рующейся шизоидной психопатии или шизоидной | акцентуа­ции характера, а также при психогенных реакциях, преиму­щественно реакциях гиперкомпенсации (чаще также у детей и подростков с аутистическими или псевдоаутистическими чер­тами характера). В случаях вялотекущей шизофрении, как показывают исследования ряда авторов (М._ П. Кононова, 1935; В. Н. Мамцева, 1958 и др.), образные патологические фантазии с самого начала далеки от реальности, нередко вычурны, имеют ярко выраженный аутистический характер, в связи с чем близкие и родители часто впервые ^узнают о наличии особых фантазий у ребенка только во время кон­сультации детского психиатра. В их происхождении значи­тельную роль играет извращенное сексуальное влечение, в связи с чем фантазии нередко имеют агрессивно-садистиче­ское Содержание. По данным В. Н. Мамцевой (1958), пато­логические фантазии данного тйпа обладают тенденцией сравнительно быстро трансформироваться вначале в сновид- ные псевдогаллюцинации, а затем в элементарные зритель­ные псевдогаллюцинации и другие психические автоматизмы. В связи с этим В. Н. Мамцева называет данный вариант па­тологическим фантазированием с рудиментарными псевдо­галлюцинациями. Иллюстрацией образного патологического фантазирования при вялотекущей шизофрении может быть следующее наше наблюдение.

Мальчик 7 лет с раннего детства необщительный, странный, опере­жал сверстников в умственном развитии. С 5 лет стал фантазировать на тему об особой стране, населенной необычными существами. Одни из нйх злые гиганты, которых он называл «геробами» и «сыробами», а дру­гие — добрые, маленькие, полулюди, полузверюшки — «милинята» или «милиненки». Представлял, как эти существа сражаются между собой, «геробы подчиняют себе М'илиненков». В этой же стране живут фанта­стические мохнатые звери, похожие на свиней—'«хряны». Часами был погружен в свои фантазии, не реагируя на происходящее вокруг. В возрасте 6 лет фантастические существа стали появляться в голове сами по себе, «лезли в голову». К 7 годам стал иногда чувствовать, как «милинята» разговаривают его языком. Постепенно становился все более безразличным к близким, бездеятельным, не проявлял интереса к окру­жающему.

В данном наблюдении отчетливо выступают аутистический характер патологических фантазий, их вычурность, отсутст­вие связи с какой-либо реальной ситуацией, быстрая транс­формация в зрительные псевдогаллюцинации с присоедине­нием речедвигательных автоматизмов.

При формирующейся психопатии шизоидного круга образ­ные патологические фантазии более изменчивы по содержа­нию в зависимости от меняющейся ситуации, часто являются патологическим выражением различных психотравмирующих переживаний, связанных с неумением ребенка установить контакт со сверстниками, с переживанием моторной недоста­точности, с болезненными реакциями на отрыв от матери и от семьи, на изменение привычной обстановки при помещении в детское учреждение и т. п. В своих фантазиях такие дети играют с другими детьми, которые выполняют их требования и желания, представляют себя выступающими в цирке в ка­честве акробатов, «видят» себя в глухом лесу, окруженными дружелюбными к ним зверями и т. п.

При психогенных расстройствах (реактивных состояниях, патохарактерологических реакциях, неврозах) чпатологиче- ские образные фантазии играют обычно роль компенсатор­ных и гиперкомпенсаторных образований при чувстве непол­ноценности, сверхценных страхах, переживаниях, связанных с эмоциональной депривацией. Так, сверхценные невротиче­ские страхи могут сопровождаться яркими образными пред-* ставлениями тех или иных "добрых существ (людей, живот­ных, гномов), которые играют с ребенком, защищают его, помогая преодолевать страх. В случае эмоциональной депри- вации, связанной с недостаточным вниманием и заботой ро­дителей, ребенок Может создавать в фантазиях образы лю­дей и других существ, которые играют с ним, ходят с ним на экскурсии, заботятся о нем и т. п. Нередко образные па­тологические фантазии при пограничных состояниях высту­пают в виде отрицательных и устрашающих персонажей (странные люди в масках, чудовища), которые, однако, по ходу фантазирования оказываются побежденными, уничто­женными.

Некоторые зарубежные авторы (P. Strunk, 1974) описы­вают при психогенных расстройствах стойкие патологические образные фантазии, которые могут принимать вид «изолиро­ванных псевдогаллюцинаций», т. е. становиться непроизволь­ными. Наряду с их изолированным характером, не влияющим на остальное содержание психики и йоведение ребенка, они отличаются определенной зависимостью от психотравмирукн щей ситуации. В происхождении таких фантазий важная роль отводится психической переработке страхов. Указывает­ся, на способствующую роль особенностей личности и рези- дуальной церебрально-органической недостаточности в воз­никновении подобных патологических фантазий. Указанные фантазии с псевдогаллюцинаторным компонентом могут воз­никать у детей до препубертатного возраста и иногда отли­чаются большой стойкостью, сохраняясь неделями пли даже в течение нескольких лет.

Особую форму патологического фантазирования пред­ставляет фантазирование познавательного характера, осно­ванное на сверхценном увлечении какой-либо областью зна­ния или отдельным более или менее отвлеченным вопросом. Наиболее ранним проявлением патологических фантазий данного типа являются так называемые пытливые вопросы абстрактного содержания («Зачем живут люди?», «Откуда берется ветер?» и т. п.), которые тесно связаны с образными представлениями, т. е. близки к образным патологическим фантазиям. «Пытливые» вопросы возможны уже в возрасте 3—4 лет.

В более старшем, дошкольном и младшем'школьном воз­расте фантазирование данного типа проявляется в сверхцен­ном увлечении составлением различных схем, маршрутов, географических карт. Нередко при этом сохраняется компо­нент образного фантазирования.

Наблюдавшийся нами в возрасте 8 лет мальчик, который отличался ускоренным интеллектуальным развитием, умел читать и писать печатны­ми буквами к 5 годам. Вместе с тем был несколько холодным, рассуди­тельным, не дружил с детьм<и. Начиная с 6 лет стал фантазировать о «стране кошек». Писал рассказы о жизни в этой стране, рисовал ее карту, планы ее городов, вычерчивал схемы линий метро в,столице этой страны — «Кошкограде». Говорил, что в этом метро — две линии: «Ко­шачья» и «Котеночья». На «Кошачьей» линии обозначил две станции — «Ангорград» и «Кошколрад». Составил кроссворд на тему о кошках, в котором по горизонтали значились следующие слова: 1) родитель, 2) город в пушке, 3)' кошачий отросток (сзади), а по вертикали: 1) вид котенка, 2) кошачьи ноги, 3) кошачьи слова, 4) кошачья улица. Сам кроссворд представлял схематическое изображение кошки. Наряду с этим мальчик много времени уделял составлению схем маршрутов и остановок всех автобусов, линии которых проходили в районе, где он жил.

Один из наших больных составлял перечень названий вывесок, для чего часами ходил по улицам Москвы, записы­вал в специальный журнал названия вывесок, а потом пере­писывал их на картонки по определенной системе. Начиная с препубертатного возраста патологические фантазии позна- * вательного характера становятся сюжетно более, сложными.

Так, мальчик 13 лет занят конструированием ракет, чертит их схе­мы, записывает химические формулы топлива для ракет, предполагает . изобрести ракетный двигатель, работающий на воде без дыма. Перед сном вызывает яркое представление: видит самого себя летящим в кос­мосе в ракете собственной конструкции.

Другой наблюдавшийся нами больной с 9-летнего возраста фанта­зировал о полете на Луну, отмечалось «запойное течение». В возрасте 14—15 лет в своих фантазиях представлял себя владыкой необитаемого острова, который защищен от врагов лазерными установками, а в под­земной части острова работают роботы.

Фантазии подобного типа могут приобретать садистиче­ский оттенок. Так, больной шизофренией подросток 15 лет

мечтал создать «рабовладельческую республику на какой- нибудь отдаленной планете». Себя представлял одним из вождей этой республики. Его самого и его избранных друзей обслуживают рабы. На планете есть особая тюрьма, где под­вергают разным жестоким пыткам рабов, которые отказы­ваются повиноваться. Несмотря на то что фантазии описан­ного типа по своему содержанию могут напоминать бредовые идеи, они не являются бредовыми феноменами, поскольку при них отсутствует убежденность ребенка или подростка в ре­альности таких мыслей, а сами они осознаются как «мечты» или фантазии. Познавательные фантазии отвлеченного ха­рактера встречаются преимущественно при шизофрении либо при наличии формирующейся шизоидной психопатии. В пер­вом случае они имеют выраженный аутистический характер, нередко нелепы, обнаруживают тенденцию к переходу в па­раноидные и парафренные бредовые идеи. Во втором случае они психологически более или менее понятны и носят гипЈр- компенсаторный характер, возникая под влиянием различных неблагоприятных ситуаций, связанных с трудностями адап­тации в коллективе.

В пубертатном возрасте наряду с познавательными фанта­зиями наблюдается характерный для этого возраста синдром самооговоров (В. Н. Мамцева, 1964) и оговоров, связанный с повышенными и извращенными влечениями. Чаще это — самооговоры мальчиков-подростков, которые рассказывают о мнимом участии в ограблениях, воровстве, вооруженных на­падениях, угонах автомашин, о принадлежности к различным бандам, шпионским организациям. Фантазии имеют детектив­но-приключенческий характер, изобилуют вымышленными деталями, названиями явок, кличками членов шайки, жар­гонными выражениями. С целью доказательства «истинности» всех этих историй подростки сами пишут измененным почер­ком и подкидывают знакомым и близким записки, якобы по­лученные ими от главарей и членов шайки, в которых содер­жатся всевозможные требования, угрозы, нецензурные выра­жения. Самооговоры нередко сочетаются с оговорами других лиц. У девочек-подростков оговоры нередко носят харак­тер ложных обвинений в изнасиловании.

Как при самооговорах, так и при оговорах подростки вре­менами почти начинают верить в реальность своих фанта­зий. Этот момент, а также красочность и эмоциональная за- ряженность сообщений о вымышленных событиях часто ве­дут к тому, что окружающие считают их правдивыми, в свя­зи с чем возникают попытки расследования с привлечением милиции и т. п.

Так, в одном из наблюдений К. С. Лебединской, девочка-подросток с ускоренным половым созреванием обратилась в милицию, сообщив о шайке воров, в которой она прежде якобы выполняла роль связной

.Заявила, что вступила в эту шайку для того, чтобы «вернуть оттуда на правильный путь» некоего юношу. В то же время, когда замечали противоречия в ее высказываниях, иногда признавалась, ч*то многое выду­мала. Однажды' по ее просьбе была оставлена на «очное дежурство в отделении милиции, а утром заявила начальнику отделения о том, что ночью- якобы была изнасилована дежурным милиционером. Неодно­кратно просила милиционеров проводить ее вечером домой, обвиняя их постом в изнасиловании.

Наблюдавшаяся нами девочка 14 лет, также с ускоренным половым созреванием, сообщила подругам, а позднее и матери о том, что «была якобы втянута в банду, занимавшуюся грабежами», а потом, поссорив­шись с главарем, ушла из нее, за что участники банды теперь ее пре­следуют, хотят ей отомстить. Писала сама себе анонимные письма циничного содержания с угрозами убийства, показывая их матери и по­другам. Однажды, вернувшись из школы с перевязанной рукой, заяви­ла, что' «один мальчик, связанный с бандой, нанес ей ножеруЮ рану», хотя на самом деле порезала себе руку сама. Родители девочки обрати­лись в милицию, была произведена графологическая экспертиза анонимных 'записок, которая показала, что девочка писала их сама.

Патологические фантазии типа самооговоров и оговоров, несмотря на их близость к бредовым идеям, не могут быть отнесены к ним ввиду отсутствия полной убежденности под­ростков в реальности их высказываний. Факторами, способ­ствующими возникновению патологических фантазий данного типа, являются дисгармонически протекающий пубертатный период, особенно при наличии ускоренного полового созрева­ния со свойственным ему значительным усилением полового влечения, а также истероидные черты личности со склон­ностью к различным вымыслам.

Патологические фантазии типа оговоров ц самооговоров встречаются, с одной стороны, при шизофрении (В. Н. Мам­цева, 1964), а с другой, — при некоторых пограничных психи­ческих расстройствах, в особенности у подростков с ускорен­ным половым созреванием (К. С. Лебединская, 1969). При шизофрении, как показывает исследование В. Н. Мамцевой (1964), синдром самооговоров и оговоров склонен приобре­тать парафренную структуру с карикатурно гиперболизиро­ванными, нередко нелепыми фантазиями, грубой переоценкой личных качеств. Характерна яркая садистическая окраска фантазий. В этом случае фантазии в динамике постепенно трансформируются в идеи преследования и конфабуляторно- парафренные построения (типа бреда воображения), нередко с включением рудиментарных явлений психического автомат тизма.

При пограничных состояниях самооговоры и оговоры представляют собой либо проявление^ реакций гинеркомпен- садии у подростков с ускоренным половым созреванием, либо выражение утрированных демонстративных реакций на фоне истероидных черт характера. В этих случаях фантазии более просты, лишены вычурности, в них отсутствует стремление к гиперболизации поступков, к символике, не отмечается трансформации в бредовые феномены, менее выражен сади­стический компонент.

Особое патологическое фантазирование с идеями пере­оценки собственной личности и даже бредоподобными идея­ми величия в сочетании с конфабуляторными компонентами описывается при маниакальных состояниях в пубертатном зозрасте — так называемой mania fantastica infantilis (D. A. van Krevelen, 1962; J. de Ajuriaguerra, 1970, и др.). К этой группе фантазий могут быть отнесены высказывания следующего типа: «Я запросто поднимаю штангу в 150 кг, меня даже приглашали на международные соревнования по штанге», «Со мной дрались 'десять взрослых, я их всех раз­бросал, как щенков», «Я задавал вопросы академикам, они не смогли ответить». Содержание таких фантазий обычно нестойкое, подростки легко отказываются от них. Подобные фантазии, согласно приведенным выше авторам, встречаются при маниакальных состояниях разной нозологической при­надлежности (шизофрения, циклотимия, экзогенно-органиче- ские психические расстройства и др.). К этой же группе, по- видимому, можно отнести бредоподобные фантазии высокого происхождения.

Некоторые из описанных форм патологических фантазий, в частности, гиперкомпенсаторные образные, отвлеченные, садистические фантазии у детей и подростков с патологией формирования личности и акцентуацией характера, вероятно, генетически близки, хотя не идентичны психогенным бредо- подобным фантазиям взрослых, которые выделил Kv Birnba- um (1908). Однако вопрос о связи патологического фантази­рования в детском возрасте с патологическими фантазиями взрослых специально не разработан.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации