Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
пациентов интеллект был в пределах нормы и эти дети со временем достаточно адаптировались в социальном отношении. Указанные авторы считают, что на­рушение познавательной деятельности у этих детей является вторичным результатом аутистического поведения, которое препятствует формированию и созреванию интеллектуальных функций. Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутизма, проведенное L. Wing (1975), показало, что у 55—60% из ниЈ обнаруживается глубокая умственная от­сталость, у 15—20%—легкая интеллектуальная недостаточ­ность, а 15—20% имеют нормальный интеллект. По данным ряда авторов, дети, относимые к варианту раннего аутизма, выделенному Н. Asperger, отличаются либо нормальным ин­теллектуальным уровнем, либо интеллектом, превышающим среднюю возрастную норму (G. Nissen, 1974). По-видимому, возможности интеллектуального развития детей с синдромом аутизма (или группой синдромов) зависят от его нозологи­ческой принадлежности, а также от клинических особенно­стей основного заболевания. •

Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста нарушения инстинк­тов и проявления сомато-вегетативной недостаточности сгла­живаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхо- лалии. У части детей улучшается коммуникативная функция речи вначале в форме ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняются частичная «автономность» речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрос­лых. У некоторых детей появляется стремление задавать не­обычные, отвлеченные, «заумные» вопросы, нередко имеющие сверхценный характер («Что такое жизнь?», «Где конец все­го?» и т. п.). Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллек­ционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, явлений, стереотип­ному перечислению цифр, наименований.

В младшем школьном возрасте происходит дальнейшая редукция проявлений раннего детского %аутизма и частичная их трансформация в симптомы, входящие в структуру иных психопатологических состояний, таких, как психопатические и психопатоподобные состояния, пограничные состояния ин­теллектуальной недостаточности, атипичные формы умствен­ной отсталости. Наиболее стойко сохраняются кардинальные проявления синдрома — аутизм, приверженность к рутинно­му образу жизни, эмоциональная индифферентность.

По поводу механизмов раннего детского аутизма выска­зываются разные точки зрения. L. Каппег (1966) основу его видит во врожденной недостаточности биологических меха­низмов эффективности, которая является причиной «аффек­тивной блокады», препятствующей установлению контактов с окружающими. По мнению Н. Asperger (1965), основная причина психических нарушений и расстройств поведения при раннем детском аутизме — первичная слабость инстинк­тов. Существует точка зрения о важной роли расстройств восприятия, которые ведут к «информационной блокаде» и вторичным нарушениям развития речи, интеллектуальных и эмоциональных функций (J. К. Wing, 1968; D. Weber, 1970, и др.). Высказывается предположение о первичной роли не­доразвития внутренней речи в происхождении остальных на­рушений при синдроме раннего детского аутизма (L. Wing, 1975). R. Lempp (1973) придает ведущее значение «цент­ральному нарушению переработки слуховых впечатлений», что приводит к блокаде потребности в контактах. Предприни­маются попытки объяснить церебральные механизмы патоге­неза раннего детского аутизма. Так, В. Rimland (1964) и С. С. Мнухин (1968) указывают на возможную роль нару­шения активирующих влияний со стороны образований ство­ла мозга. Д. Н. Исаев и В. Е. Каган (1973) высказывают предположение о значении нарушения лобно-лимбических функциональных связей в возникновении расстройства систе­мы организации и планирования поведения.

По мнению большинства современных авторов, ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения. Более четко очерченны­ми являются те варианты синдрома, которые получили наи­менование синдромов Каннера и Аспергёра. Несмотря на наличие определенных различий, разграничение их весьма условно.

Основные проявления раннего детского аутизма, описан­ные выше, имеют место при обоих вариантах. Наиболее существенными различиями, согласно G. Nissen (1974), можно считать, во-первых, нормальный или выше среднего уровень интеллекта при синдроме Аспергера и невысокий интеллектуальный уровень или интеллектуальную недоста­точность при синдроме Каннера и, во-вторых, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить до появления са­мостоятельной ходьбы) при синдроме Аспергера и часто от­ставание в развитии речи в случае синдрома Каннера. Кроме того, синдром Аспергера встречается почти исключительно только ау мальчиков, тогда как синдром Каннера может на­блюдаться (хотя и реже) и у девочек. Меньшее дифференци­ально-диагностическое значение имеет характер отношения к близким (ребенок с синдромом Аспергера нередко относится к ним как к помехе, а ребенок с синдромом Каннера может их вообще не замечать). В типичных случаях указанных синдромов прогноз может быть различным. Он более благо­приятен при синдроме Аспергера, который рассматривается как особый вариант начального этапа формирования аути- стической (шизоидной) психопатии. В случае синдрома Кан­нера чаще наблюдается переход в пограничную интеллекту­альную недостаточность или атипичную форму умственной отсталости.

Менее изученными вариантами синдрома раннего детско­го аутизма являются выделяемые в зарубежной литературе «психогенный аутизм» (G. Nissen, 1974) и «органический аутизм» (С. С. Мнухин, 1967, 1968; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган,

  1. , или «соматогенный аутизм» (G. Nissen, 1974). Психо­генный аутизм, по данным западных психиатров, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3—4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации (длительное отсутствие материнской ласки, неправильно ор­ганизованное воспитание в интернатах). Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной ин­дифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вари­антов психогенный аутизм носит более преходящий харак­тер, подвергаясь быстрому обратному развитию при норма­лизации условий воспитания. Однако в случае пребывания ребенка раннего возраста в неблагоприятных условиях вос­питания более 3 лет аутистическое поведение и нарушения становятся стойкими и трудно отличимыми от проявлений других вариантов аутизма (A. Diihrssen, цит. по G. Nissen,

  2. .

Симптоматика органического, или соматогенного, аутизма малоспецифична. Его связывают обычно с последствиями раннего органического поражения головного мозга. Он соче­тается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома: психической инертностью, невысоким уровнем па­мяти, моторной недостаточностью. Кроме того, отмечаются рассеянная неврологическая симптоматика, признаки гидро­цефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизоди­ческие эпилептиформные судорожные припадки. Как прави­ло, обнаруживается более или менее выраженное отставание в интеллектуальном и речевом развитии.

Синдромы раннего детского аутизма имеют разную нозо­логическую принадлежность и различную этиологию. Наи­более спорным является вопрос об этиологии и нозологиче­ской принадлежности синдрома Каннера. Сам L. Kanner относит его к кругу «шизофренических расстройств», однако указывает на его относительную стабильность в отличие от шизофрении как процесса. Близкую точку зрения высказыва­ют В. М. Башина (1974) и М. Ш. Вроно (1976), по мнению которых, синдром Каннера можно рассматривать как свое­образную аномалию развития, выражение дизонтогенеза, связанного с шизофренией и проявляющегося либо в домани- фестном или инициальном периоде болезни, либо (реже) после невыявленного приступа шизофрении, перенесенного в возрасте моложе 3 лет. В пользу этой точки зрения приво­дятся данные катамнестического изучения 32 детей с синд­ромом Каннера, которые показали, что в 23 наблюдениях в период первого возрастного криза (2—4 года) у детей воз­никли продуктивные психопатологические расстройства (нев- розоподобные, аффективные и кататонические), а также яв­ления регресса речи и поведения, что, как полагают авторы, свидетельствует о манифестации шизофренического процесса. Только в 9 наблюдениях, в которых состояние оставалось стабильным, авторы считают возможным говорить об «истин­ном» синдроме Каннера как о непроцессуальном дизонтоге- незе. Вопрос об этиологии подобных случаев «истинного» синдрома -Каннера они оставляют открытым.

Точка зрения, согласно которой синдром Каннера отно­сится к умственной отсталости, распространена в западных странах.

^ Так, G. Bosch (1962) считает, что при этом синдроме име­ет место «врожденное или рано приобретенное состояние эстетически-физиогномической и практической слабости, ана­логичное слабоумию». D. А^ van Krevelen (1960) рассматри­вает этот синдром как разновидность олигофрении с аффек­тивным дефектом. Среди советских авторов сходных взглядов придерживается С. С. Мнухин (1968), который относит синд­ром Каннера к разновидности выделенной им атонической формы психического недоразвития (олигофрении). L. Wing (1975) наблюдала синдром Каннера у детей с болезнью Дау­на и фенилкетонурией. Имеются также данные о возможно­сти становления на основе синдрома Каннера аутистической (шизоидной) психопатии (В. М. Башина, 1977).

В этиологии синдрома Каннера придается роль наслед- ственно-конституциональному и резидуально-органическому факторам, а также неправильному воспитанию (эмоциональ­ная депривация). Значение наследственно-коиституциональ- ного фактора, по мнению ряда авторов (М. Ш. Вроно, 1976; L. Kanner, 1966; G. Nissen, 1974), является ведущим. Так, по данным L. Kanner (1966), у 85% родителей изученных им детей с ранним аутизмом отмечались аутистически-шизоид- ные черты личности. М. Ш. Вроно (1976) указывает, что при генеалогическом исследовании семей 28 детей с синдромом Каннера обнаружена значительная семейная отягощенность (шизофрения, шизоидные личности). Многие исследователи (G. Bosch, 1962; D. A. van Krevelen, 1963; L. Wing, 1975, и др.) придают важную роль в происхождении синдрома Каннера резидуально-органическому фактору, на роль кото­рого косвенно указывает относительная частота у таких больных эпилептиформных судорожных припадков, встреча­ющихся, по данным L. Wing (1975), в !/з наблюдений. Ука­зывается на возможную этиологическую роль перенесенных энцефалитов (G. Bosch, 1962).

По мнению D. A. vain Krevelen (1960), синдром Каннера возникает при сочетании наследственного фактора с ранним органическим поражением головного мозга, тогда как изо­лированный наследственный фактор играет основную роль в происхождении синдрома Аспергера. В генезе синдрома Каннера определенное значение придается также микросо- циально-средовому фактору, связанному с неправильным вос­питанием детей родителями, которые часто отличаются аути- стическими чертами личности и эмоциональной холодностью (G.jNissen, 1974). Нозологическая принадлежность синдрома Аспергера считается более определенной. Большинство ис­следователей, начиная с Н. Asperger (1944), относит его к ранним проявлениям аутистической (шизоидной) психопа­тии. В этиологии основная роль отводится наследственно- конституциональному фактору.

Клинико-нозологическое положение психогенного вариан­та раннего детского аутизма не вполне ясно, несмотря на определенный характер причинного фактора. Остается неяс­ной роль наследственности. Не решен вопрос о том, к каким клиническим формам (реакциям, психогенным развитиям) психогенных расстройств может быть отнесен данный вари­ант. Положение еще более осложняется возможностью воз­никновения у больных с этим вариантом более стойкой за­держки психического и речевого развития. Органический (С. С. Мнухин, 1968), или соматогенный (G. Nissen, 1974), вариант раннего детского аутизма относится к широкому кругу резидуально-органических психических расстройств, связанных с остаточными явлениями ранних, прежде всего внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга различной этиологии (инфекционной, трав­матической, токсической, смешанной). Вместе с тем нельзя исключить роли наследственного фактора.

На основании изложенного может быть сделан вывод о том, что ранний детский аутизм представляет сборную группу синдромов разного происхождения, наблюдаемых у детей раннего и дошкольного возраста в рамках разных нозологиче­ских форм. Общим для этих синдромов является то, что в их основе лежит своеобразный психический дизонтогенез ти­па «искаженного развития» (Г. Е. Сухарева, 1959; О.П.Юрь­ева, 1970) с преобладанием недоразвития более древних пси­хических сфер, в особенности сферы инстинктов и эффектив­ности. Поэтому следует согласиться с мнением G. Nissen (1974) о неправомерности использования термина «ранний детский аутизм» только для обозначения синдромов Каннера и Аспергера.

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипердинамический синдром, который обозначается также как гипермоторный, гиперкинетический, синдром гиперкине­тического поведения, гиперактивности, а в советской литера- туре — как синдром двигательной расторможенности, стал предметом систематического изучения лишь в конце 50-х го­дов XX века. Одно из первых описаний синдрома принадле­жит американским психиатрам М. Laufer и Е. Denhoff (1957). Этот синдром относится к числу распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. По дан­ным R. Denson, J. Nanson, М. McWatters (1975), он встреча­ется у 5—10% школьников начальных классов, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.

Основными проявлениями синдрома считаются общее дви­гательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних дви­жений, недостаточная целенаправленность и часто импульсив­ность поступков, нарушение концентрации активного внима­ния (R. Lepoutre, 1975; М. Schachter, 1975). Наряду с этим у многих детей наблюдаются агрессивность, негативизм, раз­дражительность,t врывчатость, склонность к колебаниям на­строения (Н. Stutte, 1960; Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970). Пострянно отмечаются нарушения школьной адаптации. Час­то встречаются трудности усвоения навыка письма и нару­шения пространственного синтеза. Нередки расстройства за­сыпания.

Синдром встречается в возрастном диапазоне от IV2 ДО 15 лет, однако наиболее интенсивно проявляется в конце до­школьного и начале школьного возраста. Поведение детей при этом характеризуется стремлением к постоянным движе­ниям, крайней неусидчивостью. Дети беспрерывно* бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и хватают предметы, попадающие в поле зрения, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. Их внимание мо­жет быть привлечено лишь на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними в до­школьных учреждениях, а также их школьное обучение. В связи с повышенной двигательной активностью и общей 1 возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверст­никами и часто нарушают режим детских учреждений. Пер­вые проявления гипердинамического синдрома в виде общего моторного беспокойства встречаются в раннем и преддо- школьном возрасте, однако полной выраженности симптома­тика достигает к концу дошкольного возраста (6—7 лет). В возрасте старше 9—10 лет проявления синдрома, в первую очередь двигательная расторможенность, постепенно сглажи­ваются, полностью исчезая в возрасте старше 14—15 лет.

Гипердинамический синдром мало специфичен в нозоло­гическом отношении. Наиболее часто он встречается при от­даленных последствиях ранних органических поражений го­ловного мозга, в связи с чем в зарубежной, особенно англо­американской, литературе он часто отождествляется с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970; М. Schachter, 1975). Об этом свидетельствует относительная частота в анамнезе больных указаний на патологию внутриутробного развития, родовую травму и асфиксию при рождении, недоношенность, менингоэнцефалиты в первые годы жизни; нередкое (от 27г до 90%) наличие патологических изменений на ЭЭГ, частое отставание в интеллектуальном развитии (М. Schachter, 1975). Как правило, в этих случаях синдром входит в струк­туру более сложного психоорганического синдрома, сочетаясь с нарушениями интеллектуальных функций; церебрастёниче- скими, психопатоподобными нарушениями, расстройствами речи и высших корковых функций (гнозиса, праксиса, про­странственной ориентировки), а также с рассеянной невроло­гической микросимптоматикой.

Гипердинамический синдром нередко наблюдается при эпилепсии у детей дошкольного и младшего школьного воз­раста, сочетаясь с отдельными специфическими патологиче­скими чертами личности (аффективной вязкостью, жадно­стью, склонностью к агрессии и жестокости), дисфорически- ми изменениями, настроения, а также с. теми или иными пароксизмальными расстройствами. В комплексе с непроиз­вольными гиперкинезами (хореиформными, атетоидпыми и др.) и отчетливыми очаговыми неврологическими расстрой­ствами гипердинамический синдром встречается при текущих органических заболеваниях грловного мозга, таких, как рев­матическая хорея, хронический эпидемический энцефалит, болезнь (синдром) Крамера—Польнова. В последнем случае он ^выступает в сочетании с прогрессирующей деменцией и насильственными движениями.

Синдром может наблюдаться при шизофрении у детей младшего возраста, преимущественно в случаях ее развития на основе резидуально-органической церебральной недоста­точности. При этом двигательная расторможенность, импуль­сивность и другие проявления синдрома комбинируются с аутистическим поведением, стереотипиями, эхолалией, вы­чурными позами, мутизмом, страхами и другими продуктив­ными психопатологическими расстройствами.

Гипердинамический синдром — частый компонент психо­патологической картины при различных формах олигофрении й пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, где он сочетается с умственной отсталостью или с более лег­кой и преходящей интеллектуальной недостаточностью. На­конец, нерезко выраженная общая двигательная растормо­женность и недостаточность концентрации активного внима­ния могут входить в структуру невротических расстройств у детей, дошкольного <и младшего школьного возраста. Однако в этих случаях они обычно не выступают на передний план.

СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА

Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но доволь­но однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяж­ничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте (Н. Stutte, 1960) * преимущественно у мальчиков. По данным van Harnack (цит. по Н. Stutte, 1960), среди школьников 10—11 лет он отмечен в 0,5%.

Как показывают исследования ряда авторов (М. Й. Ла- пидес, 1964; Н. Stutte, 1960; Е. А. Коссова, 1971; Ф. И. Ива­нова, 1972; С. А. Каспарова, 1974), проявления этапа фор­мирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой (1972), проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в боль­шинстве случаев либо связаны со сверхценными переживания­ми обиды, ущемленного самолюбия (например, после физи­ческого наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по по­воду предстоящей ответственности за тот или иной посту­пок, получением неудовлетворительной оценки в ш^оле и т. п- Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психи­ческого инфантилизма часто обусловлены боязнью трудно­стей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, осо­бенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связан­ны^ с переменой школы, появлением нового, более требова­тельного педагога и т. п.

У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выра­жением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А. Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и вос­питателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности но­сят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость и сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний (А. Е. Личко, 1977). Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.

Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой не­устойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сен­сорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, посто­янно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стрем­лением к удовольствиям и развлечениям (Г. Е. Сухарева* 1959; Ф. И. Иванова, 1972). Непосредственными ситуацион­ными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком- либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм опре­деленного содержания, предложение товарища пойти в кино* и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, свя­занные с жаждой приключений, свойственные детям препу- бертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередко убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на ,далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыс­кать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно пред­шествует специальная подготовка — приобретение необходи­мого снаряжения, заготовка продуктов

.Значительно реж^ первые уходы возникают без опреде­ленных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный воз­никающим время от времени изменением настроения дисфо- рического характера и появлением острого стремления к осво­бождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных слу­чаях некоторые авторы (М. И. Лапидес, 1964) связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально- органических психопатоподобных состояниях и формирую­щихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от пре­дыдущего варианта стремление к уходу в этом случае не­преодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, при­чем^ ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит им­пульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. По наблюдениям М. И. Ла- пидеса (1964), уходы и бродяжничество данного типа редко сочетаются с другими нарушениями влечений и имеют мо­нолитный характер.

Дети более старшего возраста нередко осознают немоти­вированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям М. И. Лапидеса (1964), импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективно­стью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженному аффекту и дисфориям.

Особое место среди «безмотивных» уходов занимают слу­чаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрели­щам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мо­тивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвраща­ются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что,основу их составляет своеобразный сложный двигатель­ный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным сте^еотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Воз­можно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наи­более часто встречается при шизофрении.

Независимо от характера начальных уходов, за исключе­нием последнего варианта «безмотивных», развитый синдром уходов и бродяжничества выражается в более или ^енее стой­ком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят, и бродяжничают одни, лишь на короткое время вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцель­но ездят на транспорте, заходят в магазины и другие обще­ственные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подва- лах,_ подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоя­тельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией вле­чений.

По мере повторения уходов появляются те или иные фор­мы асоциального поведения, связаннее чаще с необходимо­стью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонару­шения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуаль­ные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов посте­пенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отри­цательное отношение к> систематическому труду, оппозиция веялкой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев форми­руются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбу­димость, иногда — замкнутость и отгороженность от окру­жающих.

Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бро­дяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях лич­ность подростка не меняется, а в других обнаруживается ли­бо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующей­ся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запу­щенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он заме­щается другими психопатоподобными проявлениями, к кото­рым присоединяются продуктивные и негативные психопато­логические симптомы, характерные для данного заболе­вания.

Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжни­чества может возникать при различных нозологических фор­мах, но;в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако

со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных моти­вов. Проведенные в нашей клинике наблюдения Ф. И. Ива­новой (1972) показывают, что в динамике синдрома при по­граничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выража­ется в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссо­ры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликт­ные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские отношения.

Второй этап характеризуется привычными, фиксирован­ными уходами, мотивы \которых не сразу понятны и психо­логически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы уча­щаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожи­дание неприятной встречи, представление о возможности по­сетить интересное место и т. п.). Появляется Своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознан­ного плана. В происхождении уходов на этом этапе несом­ненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем, непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд «родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Воз­можны более или менее длительные периоды отсутствия уходов

.Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время кото-, рого уходы становятся все более редкими, менее продолжи­тельными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в ки­нотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся не­преодолимыми, импульсивными, которым ребенок или под­росток не может противостоять, т. е. этап истинцой дромо- мании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличйи «измененной почвы» в виде резидуально-органической цере­бральной недостаточности или акцентуированных й психопа­тических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно- возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: не­преодолимое^ стремление к бродяжничеству часто сохраняет­ся и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением на­строения или неодолимым влечением.

"В клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У де­тей и подростков с патохарактерологическими формирова- ния_ми личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно4 часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом' отношении, хотя 'нередко присоединяется микро- социально-педагогическая запущенность.

В случае формирующейся ядерной или органической пси­хопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возни­кают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремле­нием к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных со­стояниях резидуально-органического генеза уходы чаще воз­никают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодоли­мого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с не­достаточной критикой к состоянию, расторможением прими­тивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.

Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае пер­вые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом перед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому ум­ственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный ха­рактер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, им­пульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчи- няемость умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства- и сексуальной рас­пущенности.

Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, по­мимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и

стереотипности поведения, характеризуется наличием аутиз­ма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого по­ведения во время уходов, нередко рудиментарными продук­тивными расстройствами (страхи, настороженность и подо­зрительность, отрывочные обманы восприятия, немотивиро­ванные колебания настроения).

Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психо­моторных эпилептических или эпилептиформных пароксиз­мов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, про­являют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные дей­ствия — перебирают пальцами одежду, надейают и снимают ее ит. п., полностью амнезируют свои действия), обнаружи­вают другие пароксизмальные проявления, в частности судо­рожные и малые припадки.

В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффек­тивности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нерв- но-психического реагирования, относительно близкого, одна­ко, к психомоторному уровню.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации