Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Глава II

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Преимущественными для детей и подростков синдромами психических заболеваний, согласно Г. Е. Сухаревой (1955), являются те, которые отражают не столько нозологическую природу заболеваний, сколько тип нервно-психического реаги­рования, характерный для данного возрастного периода. В связи с этим такие синдромы свойственны определенным возрастным этапам и не встречаются либо возникают лишь как исключение, и притом в значительно измененной форме, в другие возрастные периоды. Можно говорить об определен­ной возрастной последовательности возникновения таких синдромов при психических заболеваниях у детей и подрост­ков. Эта последовательность является клиническим выраже­нием этапности психического развития ребенка и в известной степени соответствует предложенной нами (В. В. Ковалев, 1969) периодизации уровней нервно-психического реагирова­ния, которая освещена в главе 1.

Хронологически наиболее рано возникающим преимуще­ственным синдромом психической патологии детского возрас­та является синдром невропатии или так называемой врож­денной нервности, который соответствует «сомато-вегетатив- ному» уровню нервно-психического реагирования (в нашем понимании). Наиболее близок к нему по времени обнаруже­ния (2—3-й год жизни) синдром раннего детского аутизма {синдром Каннеря), проявления которого более полиморфны и могут условно рассматриваться как выражение в основном сомато-вегетативного и психомоторного уровней реагирова­ния. Еще позднее (начиная с 4 лет жизни) выявляется синд­ром общей двигательной расторможенности (гипердинамиче­ский, гиперкинетический), соответствующий психомоторному уровню реагирования. Начиная с конца дошкольного и в на­чале школьного возраста в структуре психических заболева­ний появляются синдром уходов и бродяжничества и синдром страхов, которые являются выражением аффективного уров­ня реагирования. Наконец, для пубертатного возраста харак­терны такие синдромы, как дисморфофобия, нервная или пси­хическая анорексия и метафизическая (философическая) ин­токсикация, в психопатологии которых ведущую роль играют сверхценные образования. Эти синдромы соответствуют эмо- ционально-идеаторному уровню реагирования.

Среди характерных для детей и подростков синдромов психических заболеваний особое положение занимают синд­ромы патологического фантазирования, которые встречаются в разные периоды детского возраста. Однако в зависимости от возраста они отличаются существенными особенностями. Особое место среди преимущественных для пубертатного воз­раста синдромов занимает гебоидный синдром. Перечислен­ными формами не исчерпываются все синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте, тем не менее они являются основны­ми и наиболее распространенными.

Синдромы данной группы отличаются малой нозологиче­ской специфичностью, обусловливая возрастной изоморфоз, т. е. выраженное сходство проявлений разных заболеваний в определенные периоды детского и подросткового возраста.

СИНДРОМ НЕВРОПАТИИ

Синдром невропатии, или «врожденной детской нервности», является наиболее распространенным синдромом психических заболеваний в раннем возрасте (от 0 до 3 лет). Он склады­вается из разнообразных симптомов нервно-психических на­рушений, свойственных своеобразной форме аномальной нервно-психической конституции, которую Е. Kxaepelin (1927) обозначил как «конституциональная нервность», или невропатия.

Центральное место в структуре синдрома занимают резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость ве­гетативных функций, которые сочетаются с общей гипересте­зией, повышенной психомоторной и аффективной возбудимо­стью и быстрой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед всем новым). Прояв­ления невропатии наиболее типичны в первые 2 года жизни, однако, претерпевая возрастную эволюцию, они в той или иной степени могут наблюдаться в дошкольном и младшем школьном возрасте, а у некоторых детей вплоть до пубертат­ного возраста (Т. П. Симеон, 1961; О. Ф. Ижболдина, 1940).

В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невропатии на первый план выступают разнообразные со- матовегетативные расстройства и нарушения сна. Среди со- матовегетативных расстройств преобладают нарушения функ­ции органов пищеварения: частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сменяющиеся поносами. Кроме того, характерны на­рушения аппетита в виде его снижения и особой избиратель­ности, расстройства питания. Отмечаются и другие вегета­тивные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связан­ный с соматическими заболеваниями, вазомоторные рас­стройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогуб- ного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, так называемое беспокойство зрачков и др.).

Нарушения сна проявляются чаще всего в виде недоста­точной его глубины и в извращении формулы (сонливость днем и частые пробуждения и беспокойство в ночное время). Постоянно встречаются повышенная чувствительность к раз­личным экстеро-, проприо- и интероцептивным раздражите­лям в виде появления или усиления двигательного беспокой­ства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных тактильных, слуховых и зрительных раздражителей, изменений положения тела, небольшого изменения состава получаемой пищи и т. д. Сюда же относится резкая реакция на «чувство дискомфорта», связанного с голодом, жаждой^ мокрыми пеленками, изменением температуры и влажности воздуха в помещении и т. п.

Наряду с нарушенной вегетативной регуляцией и общей гиперестезией имеет место патология некоторых инстинктив­ных проявлений, прежде всего болезненно повышенный ин­стинкт самосохранения. Выражением этого можно считать боязнь и плохую переносимость всего нового. Последняя проявляется в усилении сомато-вегетативных расстройств, отказах от еды, падении веса, усилении капризности и плак­сивости при любой перемене обстановки, изменении режима, условий ухода, помещении в детское учреждение. Болезненно повышенный инстинкт самосохранения ведет у детей к боязни незнакомых людей, новых игрушек. Часто встречаются по­вышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекцион­ным и простудным заболеваниям.

У детей дошкольного возраста интенсивность соматовеге- тативных расстройств постепенно ослабевает, однако дли­тельно сохраняются пониженный аппетит вплоть до анорек- сии, избирательность в еде, замедленное пережевывание пи­щи («жевательная лень»). Часто отмечаются запоры, неред­ко затрудненное засыпание, поверхностный сон с устрашаю­щими сновидениями. Вместе с тем более заметными стано­вятся психические нарушения: повышенная аффективная возбудимость в сочетании с истощаемостью, большая впечат­лительность, склонность к страхам, боязнь нового. В зависи­мости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведении в этом возрасте могут быть вы­делены два клинических варианта (Г. Е. Сухарева, 1955): при одном (астеническом) дети робки, застенчивы, тормози­мы, повышенно впечатлительны, легко истощаются; при дру­гом (возбудимом) аффективно возбудимы, раздражительны, двигательно расторможены.

На фоне невропатических особенностей вегетативной ре­активности, характера и поведения в дошкольном и отчасти младшем школьном возрасте под влиянием различных не­благоприятных ситуационных воздействий, инфекций, травм и т. п. легко возникают различные моносимптомные невро­тические и неврозоподобные расстройства (ночной энурез, тики, заикание, ночные страхи, аффект-респираторные при­падки и т. п.), а также так называемые патологические при­вычки (сосание пальцев, мастурбация, выдергивание волос и др.) - К школьному возрасту проявления синдрома невропа­тии в большинстве случаев постепенно сглаживаются, а затем либо исчезают, либо замещаются, с одной стороны, невроти­ческими и неврозоподобными нарушениями, а с другой — па­тологическими или акцентированными чертами характера, преимущественно тормозимого (чаще астенического) типа.

По мнению многих исследователей (Wiedemann, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1955; Т. П. Симеон, 1961, и др.), патогене­тическую основу невропатических состояний представляет дисфункция высших центров вегетативной регуляции, связан­ная, с их функциональной незрелостью и пониженным поро­гом возбудимости. Эти представления согласуются с резуль­татами изучения клинической динамики невропатических со­стояний (О. Ф. Ижболдина, 1940), которые свидетельствуют о тенденции проявлений невропатии к сглаживанию или к замещению симптомами иного рода, по мере того как ребе­нок становится старше и механизмы его нервно-психического реагирования приобретают более зрелый характер.

Синдром невропатии относится к числу наименее специ­фичных в нозологическом отношении. Он может иметь само­стоятельное значение, выступая в виде «конституциональной детской нервности», т. е. истинной невропатии как аномалии нервно-психического развития, этиологически связанной либо с генетическим фактором, либо с экзогенными вредными воз­действиями во внутриутробном периоде. По данным Е. И; Ки­риченко и Л. Т. Журбы (1976), начальные проявления «ис­тинной невропатии» обнаруживаются чаще не сразу после рождения, а на 3—4-м месяце жизни, когда ребенок начина­ет более активно контактировать с социальной средой. Воз­растная динамика отличается тенденцией к относительно быстрому усилению психических, в особенности личностных, компонентов невропатии, таких, как робость, пугливость, по­вышенная впечатлительность. При этом дети обнаруживают нормальное и даже несколько ускоренное интеллектуальное и речевое развитие. Начиная с 2—3 лет наблюдается повы­шенная готовность к возникновению реакций пассивного про­теста (элективный мутизм, отказ от еды, дневной энурез и др.), а также разнообразных моносимптомных невротиче­ских реакций. В тех случаях, когда такая истинная невропа­тия сохраняется более длительно, не ограничиваясь ранним детским возрастом, она может становиться начальным про­явлением формирующихся психопатий тормозимого типа, в частности астенической психопатии. Некоторые психиатры, в частности, П. Б. Ганнушкин (1964), склонны рассматривать невропатию в рамках психопатий астенического типа.

Исследования детских психиатров свидетельствуют о том, что синдром невропатии относительно часто входит в струк­туру резидуально-органических нервно-психических рас­стройств, возникающих в результате внутриутробных и пери­натальных органических поражений головного мозга («орга­ническая», или «резидуальная», невропатия, по С. С. Мнухи- ну, 1968). В этих случаях, как показывает исследование Е. Й. Кириченко и П. Т. Журбы (1976), проявления невро­патии обнаруживаются у ребенка уже в родильном доме, но­сят более грубый и монотонный характер, сочетаются с раз­нообразной резидуальной неврологической симптоматикой (косоглазие, нистагм, симптом Грефе, тремор подбородка и рук, повышение сухожильных рефлексов, клонус стоп, судо­роги, угнетение безусловных рефлексов и т. д.), повышением внутричерепного давления, задержкой развития психомотори­ки и речи. Значительно слабее, чем при «истинной невропа­тии», выражены личностные компоненты, черты тормозимо- сти в поведении. В то же время наблюдаются отчетливые церебрастенические симптомы, двигательная расторможен- ность. Дети склонны не столько к реакциям протеста и нев­ротическим реакциям в ответ на различные ситуационные воздействия, сколько к неврозоподобным расстройствам, воз­никающим в связи с соматическим неблагополучием, инфек­циями, интоксикациями. Нередко наблюдается задержка темпа развития эмоционально-волевых и интеллектуальных функций

.Синдром невропатии или отдельные его компоненты, преж­де всего симптомы повышенной вегетативной возбудимости и неустойчивости вегетативной регуляции, а также проявле­ния болезненно повышенного инстинкта самосохранения, опи­сываются у детей раннего возраста, у которых впоследствии диагностируется шизофрения, чаще непрерывная вялотеку­щая (О. Ф. Ижболдина, 1940; Н. Е. Буторина, 1976). В этом случае синдром невропатии часто сочетается с проявлениями психического дизонтогенеза по типу «искаженного развития» (О. П. Юрьева, 1970) в виде диссоциации опережающего развития интеллектуальных функций и выраженной недоста­точности психомоторики. Кроме того, отмечаются недостаточ­ная живость и яркость эмоций, пониженная потребность в контакте с окружающими. Вопрос о взаимосвязи данного синдрома с шизофреническим процессом остается неясным. Имеются указания на возможность выявления синдрома не­

вропатии в начальной стадии текущих органических заболе­ваний головного мозга при возникновении их в младенческом возрасте (О. Ф. Ижболдина, 1940). Наконец, по мнению О. Ф. Ижболдиной, симптомы невропатии у детей первых 2 лет жизни могут быть проявлением возрастной «фазы раз­вития», т. е., согласно современным представлениям, выра­жением преходящей возрастной «дисфункции созревания» (С. Я. Долецкий, 1976).

СИНДРОМЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Синдром раннего детского аутизма был описан американ­ским детским психиатром L. Каппег в 1943 г. Независимо от него близкий вариант синдрома описан в 1944 г. австрийским исследователем Н. Asperger под названием «аутистическая психопатия».

Ранний детский аутизм — сравнительно редкая форма па­тологии. По данным L. Wing (1975), распространенность его составляет 2 на 10 000 детей школьного возраста. Основными проявлениями синдрома, которые наблюдаются при всех его разновидностях, являются выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к близким («аф­фективная блокада», по L. Каппег, 1943), страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненная приверженность к рутинному порядку, однообразное поведе­ние со склонностью к стереотипным движениям, а также расстройства речи, характер которых существенно отличается при разных вариантах синдрома.

Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки его от­мечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления» при контакте с матерью или воспи­тательницей, у них не появляется улыбка при виде родите­лей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, что может приниматься за дефект органов чувств. У детей первых 3 лет жизни неспецифически­ми проявлениями синдрома, связанными с соматовегетатив- ной и инстинктивной недостаточностью, являются, по данным В. М. Башиной (1974), нарушения сна в виде сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины его, прерывисто­сти, затрудненного засыпания* стойкие расстройства аппети­та с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач.


33
В раннем возрасте дети часто бывают равнодушными к близким, не дают адекватной эмоциональной реакции на их

3—1366

появление и уход, нередко как бы не замечают их присут­ствия. Иногда у детей как бы отсутствует способность диф­ференцировать людей и неодушевленные предметы (так на­зываемый протодиакризис). В то же время любое изменение привычной обстановки, например в связи с перестановкой мебели, появлением новой вещи, новой игрушки, часто вызы­вает недовольство или даже бурный протест с плачем и прон­зительным криком. Сходная реакция возникает при измене­нии порядка или времени кормления, прогулок, умывания и других моментов повседневного режима. Иногда недовольство или плач не прекращаются-до тех пор, пока не будет вос­становлен прежний порядок или не будет убрана незнакомая ребенку вещь. Страх новизны, достигающий у таких детей значительной интенсивности, можно считать, как и в случаях невропатии, проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения. Однако степень выраженности этой патоло-гии инстинктивной жизни при раннем детском аутизме на­много выше.

Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру: наливать в посуду и выливать из нее воду, пересыпать что-либо, перебирать бумажки, спичечные коробки, банки, веревочки, перекладывать их с места на мес­то, расставлять их в определенном порядке, не разрешая ни­кому убирать или отодвигать их. Эти манипуляции, как и "повышенный интерес к тем или иным предметам (веревки, провода, катушки, банки, косточки от фруктов, бумажки и т. п.), не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов, которые свойственны этим детям. Подобные иг­ры и стремление к тем или иным предметам, безразличным для здоровых детей, можно рассматривать как эволютивный рудимент сверхценных образований. Дети с синдромом аутиз­ма ^активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Вместе с тем, характер контакта с матерью может быть различным: наряду с индифферент­ным отношением, при котором дети не реагируют на при­сутствие или отсутствие матери, наблюдается негативистиче- ская форма, когда ребенок относится к матери недоброже­лательно й активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта, при которой ребенок отка­зывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее от­сутствие, хотя никогда не проявляет к ней ласки (В. М. Ба- шина, 1974; М. Mahler, 1952).

Весьма типичны нарушения психомоторики, проявляю­щиеся, с одной стороны, в общей моторной недостаточности, угловатости и несоразмерности произвольных движений, не­уклюжей походке, отсутствии содружественных движений, с другой — в возникновении на 2-м году жизни своеобразных стереотипных движений атетоидоподобного характера (сги­бание и разгибание пальцев рук, перебирание ими), потря­хивания, взмахивания и вращения кистями рук, подпрыгива­ний, вращения вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпоч­ках. Как правило, имеет место значительная задержка фор­мирования элементарных навыков самообслуживания (само­стоятельная еда, умывание, одевание и раздевание и т. д.). Мимика ребенка бедная, маловыразительная, характерен «пустой, ничего не выражающий взгляд», а также взгляд как бы мимо или «сквозь» собеседника. Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сро­ки, в других оно более или менее задержано. Однако неза­висимо от сроков появления речи отмечаются нарушение фор­мирования экспрессивной речи и главным образом недостач точность коммуникативной функции речи. Вплоть до 5—6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отве­чают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время может иметь место достаточно раз­витая «автономная речь», разговор с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называемый фонографизм (М. Tramer, цит. по G. Nissen, 1974). Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например скандированное, произноше­ние, необычная протяжная интонация, рифмование, примене­ние в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице. Содержание речи отличается сочетанием прими­тивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего воз­раста и взрослым. У части детей наблюдается полный му- тизм.

"Аффективные проявления у детей раннего и преддошколь- ного возраста бедны, однообразны и не выступают во взаимо­отношениях с окружающими. Чаще всего они выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопровождающе­гося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с мо­нотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокой­ством. Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок остается в одиночестве и занях описанными выше стереотипными «играми». Наиболее отчетливый аффект недо­вольства появляется при попытках окружающих проникнуть в их переживания или при изменении сложившегося стерео­типа их жизни. По мнению В. М. Башинои (1974), своеоб­разным эквивалентом положительных аффективных пережи­ваний могут быть стереотипные движения (подпрыгивания, потояхивания кистями рук и др.)> которые являются средст- ном выражения аффекта у здоровых детей в младенческом возрасте.

Вопрос об интеллектуальном развитии детей с синдромом раннего аутизма является нерешенным. Катамнестическое изучение группы детей с одной из клинических форм данного' синдрома (так называемого синдрома Каннера), проведен­ное L. Eisenberg и L. Kanner (1956), показало, что в 1 2/з на­блюдений имелось выраженное отставание в умственном раз­витии, тогда как у
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации