Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)Доступные файлы (1):
n1.rtf
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ Невротическими тиками называют разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивания головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также покашливания, «хмыкание», «хрюкающие» звуки (так называемые респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного действия, первоначально имевшего целесообразный характер. В части случаев тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлениям невроза навязчивых состояний. Вместе с тем нередко, особенно у детей младшего возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения и навязчивым стремлением к повторению того или иного фиксированного движения. Такие фиксированные автоматизированные привычные движения мы называем психопатологически недифференцированными невротическими тиками.
Невротические тики весьма распространены в детском возрасте. По данным Boncour (цит. по L. Kanner, 1966), основанным на результатах обследования 1759 детей в возрасте от 2 до 13 лет, наличие тиков выявлено у 23% обследованных. Von Harnack (цит. по P. Strunk, 1974) обнаружил тики у 4,5% обследованных им мальчиков и у 2,6% обследованных девочек. Чаще всего тики встречаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет {P. Strunk, 1974). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), тики учащаются в периоды второго и пубертатного кризов.
В этиологии невротических тиков роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психические травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т.д.), вызывающее защитную рефлекторную двигательную реакцию, а также подражание тикам у кого-либо из окружающих (А. М. Фурманов, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; P. Strunk, 1974). По данным А. М. Фурманова, самыми частыми причинными факторами тика являются местное раздражение, вызывающее рефлекторное защитное движение (37,6% случаев), и длительная психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся конфликтными переживаниями ребенка (29,8%). Наряду с >тлм важная роль в этиологии тиков отводится системном слабости стриопаллидарных функциональных механизмов, которая может иметь как приобретенный характер ц связи с остаточными явлениями раннего органического поражения (Г. Г. Шанько, 1976), так и врожденный, в том числе семейно-наследственный. Способствует возникновению тиков также наличие невропатического состояния. Патогенез невротических тиков изучен мало. Предполагается роль патологической условной связи с участием двигательных систем, которая отличается особой стойкостью в связи с инертностью процесса возбуждения (Е. А. Попов, 1945; А. Г. Иванов-Смоленский, 1952).
Клиника невротических тиков, несмотря на разнообразие их форм, в целом довольно однотипна. Преобладают движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также респираторные тики. Локализация тиков в ходе заболевания может многократно изменяться. Со временем, особенно у детей школьного возраста, тики из психопатологически недифференцированных могут превращаться в навязчивые. Субъективно дети оценивают тики как своеобразную «привычку», нередко считают ее болезненной, хотя в отличие от больных с навязчивыми движениями (в том числе и навязчивыми тиками) обычно не пытаются активно преодолеть эту «привычку». Довольно часто невротические тики сочетаются с невротическим заиканием и энурезом.
Тики обычно возникают по типу непосредственной или несколько отставленной во времени от действия шсихотрав- мирующего фактора невротической реакции. В части случаев заболевание ограничивается относительно непродолжительной (до 3—4 нед) невротической реакцией в форме того или иного локализованного тика. Однако чаще такая реакция фиксируется, появляется тенденция к возникновению тиков иной локализации, присоединяются другие невротические проявления: неустойчивость настроения, плаксивость, раздражительность, эпизодйчеекие страхи, нарушения сна, астенические симптомы. Иными словами, этап невротической реакции сменяется этапом затяжного невротического состояния с ведущим симптомом тиков. Дальнейшее течение заболевания часто имеет рецидивирующий характер. Согласно ка- тамнестическим данным А. М. Фурманова (цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959), выздоровление у больных с тиками имеет место в 30%, улучшение — в 36%, а в 34% случаев состояние не меняется или даже ухудшается. Однако показатели исхода тиков могут быть иными при учете современней клинической дифференциации этих расстройств.
Невротические тики следует дифференцировать с невро- зоподобными тиками резидуально-органического происхождения, а также с различными органическими насильственными гиперкинезами. В связи с отсутствием при недифференцированных невротических тиках чувства внутренней несвободы и других переживаний, свойственных навязчивости, а также в связи с определенным значением резидуально- органической «слабости» стриарной системы в их происхождении отграничение этих тиков от резидуально-органических неврозоподобных тиков является трудным. В качестве дополнительных критериев следует использовать свойственные нёврозоподобным тикам, но не характерные для невротических тиков стереотипность, монотонность, а также наличие у больных с неврозоподобными тиками проявлений психов органического синдрома и очаговой неврологической симптом атикц.
Различные органические гиперкинезы (хореические, хо- реифор,мн1ые и др.) отличаются от невротических тиков своей насильственностью, невозможностью подавить их усилием воли, большим размахом движений, которые захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованными, а также лишены компонента целесообразности, защитного Характера. Иногда за невротйческие тики принимают элементарные Мышечные подергивания (вздрагивания) при миоклонических пароксизмах у больных эпилепсией. При их отграничении следует иметь в виду, что миоклонические пароксизмы, как правило, наблюдаются не постоянно, движения при них не носят защитного характера, не могут быть подавлены, нередко сопровождаются той или иной степенью изменения сознания.
JI е,ч е н и е невротических тиков часто представляет трудную задачу. На этапе невротической реакции лечение более эффективно. Нередко тики ликвидируются при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки, например при помещении его в санаторий или направлении в пионерский лагерь. Психотерапевтические мероприятия должны прежде всего включать «семейную психотерапию», направленную на устранение или сглаживание тех или иных пси- хотравмирующих моментов и нормализацию воспитательного подхода к ребенку в семье. Психотерапевтическое значение может», иметь создание у ребенка эмоционально заряженных новых интересов и увлечений (трудовые процессы, работа в кружках, самодеятельность и т.п.). По нашим наблюдениям, особенно эффективны занятия спортом.
На этапе невротического состояния, при наличии фиксированных и распространенных тиков у детей школьного возраста могут применяться также гипносуггестия, аутогенная тренировка. Вместе с тем на этом этапе важное- значение цриобретает медикаментозная терапия с применением мел- лерила, этаперазина, а в более резистентных случаях — га- лоперидола. Для купирования сопутствующих общеневротических расстройств, в частности аффективных нарушений, устранения эмоционального напряжения назначают транквилизаторы (элениум, седуксен) и другие седативные препараты. Полезно также применение лечебной физкультуры и ритмики. 11 зарубежной практике при лечении невротических тиков используют условнорефлекторные методики («тренировочная терапия») в виде применения постепенно удлиняющихся сознательных задержек тиков с поощрением успешного выполнения задачи (P. Strunk, 1974).
В профилактике невротических тиков ведущее значение имеет, нормализация внутрисемейных отношений, коррекция неправильных методов воспитания, устранение чрезмерно строгих требований к ребенку.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНА Психогенные расстройства сна у детей и подростков, несмотря на их относительно большую распространенность, мало изучены. Отчасти это связано, с трудностями объективизации нарушений сна и большими возрастными и индивидуальными различиями продолжительности и глубины сна. Физиологически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16—18 ч в сутки у ребенка 1-го года жизни до IOV2—11 ч в возрасте 7—10 лет й 872—9 ч у подростков 14—16 лет (P. Strunk, 1974). Кроме того, с возрастом происходит сдвиг сна в сторону преимущественно ночного времени, в связи с чем большая часть детей старше 7 лет не испытывает желания спать в дневные часы. Для установления наличия расстройства сна имеет значение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяемая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раздражителей, а также длительность периода засыпания.
В этиологии невротических расстройств сна причинную роль играют общие для всех психогенных заболеваний пси- хотравмирующие моменты. У детей младшего возраста непосредственным поводом к возникновению расстройств сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, действующие на ребенка в вечерние часы, незадолго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчастных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т.п. Способствуют развитию невротических расстройств сна также невропатические состояния и церебральная резидуально- органичеекая недостаточность. Последняя, как полагают, обусловливает нарушения ритма смены сна и бодрствования.
Патогенетические механизмы невротических % расстройств сна у детей не изучены. В основе нарушений глубины сна, по-видимому, лежит уменьшение продолжительности периодов или циклов так называемого парадоксального сна (отличающегося показателями ЭЭГ, близкими к состоянию бодрствования, и сопровождающегося быстрыми движениями глазных яблок). Во время периодов парадоксального сна, как известно, имеет место наименьшая степень пробуждае- мости (П. Милнер, 1973). Распространенность невротических расстройств сна у детей не изучалась.
Клиника невротических расстройств сна характеризуется нарушением засыпания, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также сно- хождением и сноговорением. Нарушение засыпания — частое проявление при различных невротических реакциях и состояниях у детей. Как изолированное расстройство оно почти не встречается. Выражается оно в замедленном переходе от бодрствования ко сну, засыпание может длиться до 1—2 ч. Нередко замедленное засыпание сочетается с различными страхами и опасениями (боязнь темноты, страх задохнуться во сне и т.п.), патологическими привычными действиями (сосание пальца, накручивание волос, мастурбация, яктация у детей раннего возраста), навязчивыми действиями типа элементарных ритуалов (многократное пожелание спокойной ночи, повторные вопросы к родителям со стереотипным содержанием, укладывание в постель определенных игрушек и те или иные действия с ними и т. п.). Реже встречаются длительные ночные пробуждения, свойственные преимущественно детям младшего возраста. В этом случае ребенок после пробуждения остается спокойным, может подолгу играть своими пальцами, одеялом, тихо напевать. Такие со- стояния иногда продолжаются до 1—2 ч (P. Strunk, 1974).
Более изучены невротические ночные страхи, которые встречаются в основном у детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста. В психопатологическом плане они представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых так или иначе связано с психотравмирующими обстоятельствами. Более подробная их характеристика приведена в главе И.
Нередкими проявлениями невротических расстройств сна являются снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение. Как правило, в этом случае они связаны с содержанием сновидений, нередко отражают отдельные психотравмирующие переживания. При йих часто возможен контакт с ребенком, что не свойственно, например, снохождению и сноговорению эпилептического генеза.
Дифференциальный диагноз у детей с невротическими расстройствами сна в основном должен проводиться с па- роксизмальными нарушениями сна при эпилепсии (особенно так называемой височной) и эпилептиформных состояниях. Отличия невротических ночных страхов, сомнамбулизма и споговорения от сходных эпилептических нарушений были описаны выше. Ночные» пробуждения невротического происхождении, и отлично от эпилептических, лишены внезапности по.шикиоиеиин и прекращения, значительно более длительны, не сопровождаются отчетливым изменением сознания.
При лечении невротических расстройств сна наиболее эффективны психотерапевтические мероприятия: семейная психотерапия, психогигиеническая коррекция режима ребенка в вечерние часы. У детей школьного -возраста можно применять гипнотическое внушение, направленное на устранение страхов и тревожных опасений, препятствующих быстрому засыпанию, а также использовать аутогенную тренировку. Дополнительную роль играет медикаментозное лечение: се- дат'ивные средства (например, отвар корня валерианы, транквилизаторы — седуксен, элениум) перед сном. В случае более выраженных и упорных расстройств сна показан прием транквилизаторов со снотворным действием (эунок- тин, ноксирон, радедорм) или малых доз тизерцина с учетом возраста ребенка (Vs—V2 таблетки, содержащей 25 мг препарата) на ночь.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА(АНОРЕКСИЯ) Эта группа системных невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищевого поведения» у детей, связанные с первичным снижением, аппетита. По данным G. von Harnack (1958), они встречаются у 20% учащихся 1-х классов и у 14% детей 10-летнего возраста. Невротическая анорексия чаще всего наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959).
В этиологии анорексии играют роль разнообразные пси-, хотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательных подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже — шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от ёды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, ссора взрослых и и т. п.).
Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная ве-: гетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношений состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других отвлекающих от еды моментов, а также неправильное -воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.
Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга (И. И. Красногорский, 1951). Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условнорефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обусловливающей стойкое отрицательное отношение к ней.
Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Приём пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической анорексии может' быть непродолжительным, не превышая 2—3 нед, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом. Вместе с тем у детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях возможно снижение массы ребенка.
Дифференциальный диагноз следует проводить со снижением аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто болеющих, перенесших те или иные инфекционные заболевания.
Лечение невротической анорексии прежде всего должно
1 быть основано на устранении возможных психотравмирую- щих факторов и коррекции неправильного (подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийиости пищи на 15—25%
для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми.. С цслыо купирования повышенной общей нервно-психи«е~ ской и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной; рвоте показан прием этаперазина.
В профилактике анорексии основное значение принадлежит правильному пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пище путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление.
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ Термином «энурез» обозначают состояние неосознанного упу- скания мочи, преимущественно во время ночного сна, К невротическому энурезу относятся те случаи, в возникновении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием упроченного навыка удерживать мочу.
Распространенность энуреза в детском возрасте составляет .10%, в том числе среди мальчиков — 12%, среди девочек— 7% (P. Strunk, 1974). К началу школьного возраста* по данным того же автора, энурез встречается у 4,5% детей, а к концу пубертатного периода это расстройство наблюдается редко. По мнению ряда авторов (В. А. Смирнов, 1957; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1971; P. Strunk, 1974), энурез представляет неоднородное в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении расстройство. Исследования, проведенные в нашей клинике (Б. Л. Шпрехёр
г 1974, 1975), подтверждают это мнение. Наш опыт свидетельствует о целесообразности выделения двух основных этиологических и клинических форм энуреза: невротической, возникновение которой связано с действием острых или затяжных психотравмирующих факторов, и неврозоподобной, в происхождении которой ведущая роль принадлежит остаточным явлениям внутриутробных или ранних постнаталь- ных органических поражений головного мозга (особенно диэнцефальных структур) инфекционной, травматической и интоксикационной этиологии.
В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит, невропатическим состояниям, а также чертам тормози- гмости и тревожности в характере ребенка. Наряду с эгим б происхождении энуреза, в том числе я невротического, придается роль наследственному фактору. По данным, приводимым Р.
ч Strunk (1974), идентичная семейная отягощенность по восходящей линии у детей с энурезом составляет 20%. В то же время исследования Б. JI. Шпрехера (1975). свидетельствуют о значительно меньшей роли наследственного фактора в происхождении невротического энуреза по сравнению с неврозоподобным первичным энурезом. Высказывается также предположение о генетической связи некоторых случаев энуреза (в основном семейных неврозоподоб- ных) с эпилепсией (Б. Л. Шпрехер, 1975).
В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный» (Б. И. Ласков, 1966; P. Strunk, 1974, и др.). При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного — не менее 1 года (P. Strunk, 1974) периода наличия навыка опрятности. Невротический энурез всегда является вторичным. Первичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания, мы называем дизонтогенетическим. Он часто имеет семейно-наследствен- ный характер (Б. Л. Шпрехер, 1975).
В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль принадлежит повреждению сформированного, но еще недостаточно зрелого и упроченного механизма регуляции мочеиспускания. Наиболее общим звеном в патофизиологии энуреза советские авторы (С. Д. Артамонов, 1931; И. П. Шевцов, 1957; А. Я. Духанов, 1961; Б. И. Ласков, 1966) считают обусловленную патологическим изменением функционального состояния коры больших полушарий слабость условнореф- лекторных связей, обеспечивающих контроль за состоянием мочевого пузыря во время сна. Среди патофизиологических
механизмов называют также торможение «сторожевого пункта» в коре при значительной глубине сна (С. Д. Артамонов, 1931; А. Я. Духанов, 1961), состояния уравнительной' и парадоксальной фаз в корковых элементах, регулирующих:, мочеиспускание (Б. И. Ласков, 1966), патологическое состояние висцерального анализатора вследствие нарушения взаимодействия первой и второй сигнальных систем коры в период созревания механизмов высшей нервной деятельности (Э. Ш: Айрапетьянц, 1952), возникновение очага застойного возбуждения в структурах коры, ответственных за регуляцию мочеиспускания (Г. С. Зедгеиидзе, цит. по Б. И. Лас- кову, 1966).
В последнее десятилетие н связи с обнаружением факта? возникновения непроизвольного мочеиспускания преимущественно в конце периода так называемого медленного сна- (Н. Gaslaui, R. Braughton, 1964) был получен ряд данных электрофизиологичсских исследований, свидетельствующих о роли нарушений механизмов сна в патогенезе энуреза (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et а,1., 1964; Е. Bental* 1965). Наши клинические наблюдения позволяют высказать предположение о том, что роль последнего механизма неодинакова при разных клинико-этиологических формах энуреза и, по-видимому, более значима при неврозоподобном энурезе, связанном с церебральной резидуально-орга'нической недостаточностью.
Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, с>т различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае разрыва родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т.п. С другой сторон^, временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза. В связи с тем что возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера, как тормозимость, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного* и в младшем школьном возрасте, начинают болезненйо переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако,, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Тревожное ожидание может достигать выраженности невроза
179 Важным мероприятием является определенный пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключается в резком ограничении или полном исключении во второй половине дня (после 15—17 ч) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые12*
блюда, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т.п.). Питьевой режим состоит в ограничении любого питья позже 14 ч с полным исключением питья за 4—5 ч до ночного сна. Применяется также специальная диетотерапия. Наиболее распространена диета Н. И. Красногорского, при которой ребенку разрешают есть любые блюда и пить без ограничений только до 15 ч, после чего жидкая пища и питье исключаются; в 18 ч дается ужин, состоящий из продуктов с малым содержанием жидкости, а за час до сна — бутерброд с соленой рыбой, икрой или просто кусочек хлеба с солью, который запивается половиной стакана или одним стаканом (для детей старшего возраста) сладкой воды (6—8 кусков сахара н,а стакан). Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли и сахара повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение. Лечение диетой Н. И. Красногорского проводится 2—3 мес с постепенным переводом на обычную диету. В течение, часа до сна ребенок должен мочиться не менее 2 раз, причем последний раз — непосредственно перед отходом ко сну. Следует иметь в виду, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение дцетой Н. И. Красногорского, в связи с чем у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня.
Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с той же целью может быть использовано самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содержания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирания водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневня ходьба и бег, прием витаминов и медикаментов общеукрепляющего действия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и др.
В. комплексном лечении невротического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств. Психотерапия складывается из двух этапов. На первом этапе проводится психотерапия общеневротических расстройств, таких, как депрессивный сдвиг настроения, плаксивость, раздражительность, тревожность, страхи, недовольство собой или окружающими, которые тесно связаны с комплексом психотравмирующих переживаний. Задачи психотерапии на этом этапе сост'оят в выявлении психотравмирующих переживаний, установлении их характера, наличия психологически понятных связей с определенной ситуацией и, наконец, подавлении или дезактуа- лизации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней, собственно психотерапевтической, задачи в дошкольном и младшем школьном возрасте используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения.
Определенное психотерапевтическое значение для таких детей имеет изъятие из психотравмирующей обстановки и помещение их в психоневрологический стационар, санаторий, санаторную школу. В среднем и старшем школьном возрасте для преодолен пи оГицепевротических расстройств применяют различные виды суггестивной психотерапии (лечебного внушения), преимущественно в бодрствующем состоянии, психотерапию объяснении и убеждения (рациональная психотерапии, патогенетическая психотерапия по В. П. Миенщену), а также психотерапию отвлечения и переключения. Важным компонентом лечения является пеихоор- топедия или «психагогика», т. е. Ьистема мероприятий, направленных на смягчение и преодоление таких черт личности, способствующих возникновению невротических способов реагирования, как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к застреванию на психотравмирующих переживаниях. Психоортопедические мероприятия тесно переплетаются с лечебной-педагогикой, т.е. воспитательными воздействиями, направленными на коррекцию негативных, в том числе патологических, черт личности и на стимуляцию положительных сторон личности.
На втором этапе главной задачей психотерапии является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется опосредованное внушение перед засыпанием, проводимое родителями или воспитателями, содержание которого упоминалось выше. У детей школьного возраста и подростков более эффективна гипнотерапия, ' проводимая индивидуально или в однородной группе детей- (от 3 до 8 пациентов) с невротическим энурезом. При более упорном энурезе можно подкреплять гипнотерапию самовнушением в виде повторения (не менее 7 раз) ребенком перед засыпанием формулы: «Как только я почувствую, что хочу мочиться, обязательно проснусь».
Медикаментозное лечение имеет целью прежде всего снятие или сглаживание эмоциональной заряженности психотравмирующих переживаний, устранение тревоги, гипоти- мического фона настроения, склонности к страхам и опасениям. Наиболее эффективно в этом плане применение транквилизаторов (элениум, седуксен, тазепам в дозах от 5 до 20 мг в сутки в зависимости от возраста и выраженности эмоциональных расстройств). При более выраженных страхах и тревоге рекомендуется прием тералена (до 10—15 мг в сутки). В связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к колебаниям глубины сна нередко целесообразен прием транквилизаторов со снотворным эффектом (эуноктин, радедорм в дозах 2,5—5 мг за 30—45 мин до сна). Используются также микстуры седативного действия (с валерианой, пустырником, бромом и Др.).
Из физиотерапевтических методов можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и уменьшению интенсивности аффективных расстройств. Местные физиотерапевтические процедуры (дарсонвализация, кварц на надлобковую область) в случаях невротического энуреза менее эффективны, чем !при неврозоподобном энурезе.
В случаях невротического энуреза, резистентного к перечисленным видам лечения, а также при большой глубине сна рекомендуется прием перед сном стимуляторов (еидно- карб по 5—15 мг на прием) или препаратов тимолептическо- го действия (амитриптилин, триптизол, мелипрамин по 12— 25 мг на прием), которые, как полагают, нормализуют глубину ночного сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Применение указанных медикаментов также является в настоящее время наиболее эффективным способом лечения неврозоподобного энуреза.
Некоторые авторы (Б. И. Ласков, 1966; Н. Stegat, 1973) рекомендуют применять в резистентных случаях энуреза условнорефлекторную терапию с помощью специального аппарата, вызывающего раздражение кожи больного электрическом током, либо замыкающего цепь звукового сигнала при попадании мочи на электроды во время непроизвольного мочеиспускания во сне. Однако данный метод не вполне физиологичен, а при невротическом энурезе может вызвать усиление тревожного ожидания и расстройств сна.
Большая часть детей и подростков, страдающих энурезом, должна лечиться в амбулаторных условиях. Невротический энурез легче поддается амбулаторному лечению, чем неврозоподобный. В случаях более упорного невротического энуреза показано.лечение в условиях специализированного санатория или стационара. Учитывая особенности генеза невротического энуреза и важность применения при нем психотерапии, лечение детей с невротическим энурезом должен проводить врач, имеющий подготовку в области психотерапии. При энурезе средней тяжести (недержание мочи 3—4 раза в месяц) и более редком недержании мочи положительный результат может дать лечение в специальном летнем оздоровительном лагере.
В профилактике невротического энуреза основное значение имеет нормализация психологической атмосферы в семье, исключение запугиваний и физических наказаний ребенка. Недопустимы насмешки и применение наказаний в связи с ночным недержанием мочи. Они способствуют появлению тревожного ожидания повторного упускания мочи, а кроме того, усиливают переживания неполноценности у ребенка.
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ Энкопрезом называют непроизвольное выделение испражнений, возникающее при отсутствии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника пли сфинктера анального отверстия. Заболевание встречается примерно в 10 раз реже энуреза (P. Slmnk, И)?
7!). Наибольшее число случаев приходится па возраст от 7 до {) лет. После 10 лет невротический •jiiicoiipe.i не встречается. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек, и отношении 3 : 1 или даже 10: 1 (P. Strunk, 1974).
Причиной возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку (в отношении его опрятности, внешнего вида и т.п.). В зарубежной литературе основное значение в происхождении энкопреза придается роли нарушенных взаимоотношений между матерью и ребенком, а также наличию длительного внутрисемейного конфликта, «внешним выражением которого становится ребенок» (P. Strunk, 1974). Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и рези- дуально-органическая церебральная недостаточность. Патогенез энкопреза не изучен.
Клиника невротического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; чаще родители жалуются, что ребенок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Своеобразной реакцией личности на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. Частота недержания кала может быть индивидуально различной. Расстройство нередко отличается упорным характер ром. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является невротический энурез (Т. Arajarvi, М. Huttunen, 1971; М. Bellman, 1971).
Диагностика расстройства строится на основе сочетания непроизвольного недержания кала с различными невротическими нарушениями при наличии той или иной ситуации, травмирующей ребенка. Дифференциальный диагноз следует проводить с симптомом энкопреза при олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, а также с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга.
В случаях шизофрении и резидуально-органических психических расстройств, в том числе сопровождающихся умственной отсталостью, недержание кала часто связано с патологией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запорац, которые сопровождаются постоянным непроизвольным выделением небольших количеств испражнений. Недержание кала при заболеваниях спинного мозга сочетается с грубыми неврологическими расстройствами со стороны нижних конечностей и отличается обильными непроизвольно отходящими испражнениями. Невротический энкопрез следует отличать от дневного энкопреза, являющегося выражением па- тохарактерологической реакции пассивного 'протеста. В этом случае недержание кала имеет частично осознанный характер и возникает только в определенной ситуации, травмирующей ребенка (чаще всего при помещении ребенка в дошкольное детское учреждение, куда он не хочет ходить в связи с явлениями частичной эмоциональной депривации, а также из-за боязни разлуки с матерью или страха перед строгой воспитательницей). Энкопрез как проявление реакции протеста чаще бывает кратковременным и обычно сочетается с нарушениями поведения протестного характера.
Лечение невротического энкопреза. более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от психотравмирующей ситуации. Основным методом лечения является психотерапия (индивидуальная игровая, суггестивная, а также семейная). Кроме того, применяется тренировка функции контроля за стулом — ребенка несколько раз через определенные интервалы времени посылают на 5 мин в туалет, причем успешное опорожнение кишечника поощряется теми или иными средствами. Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных^ в той или иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (оиихофагия), онанизм (мастурбация). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация).
Клипико-нозологическое положение и психопатрлогия данной группы расстройств далеко не ясны. Ряд детских психиатров условно рассматривают их в рамках невротических нарушении (Т. II. Симеон, 1958; Г. U. Сухарева, 1959; И. Slutle, 19(H)). Некоторые патологические привычные действии, па пример трихотилломанию, нередко относят к проявлениям невррза навязчивых действий (В. И. Гарбузов, 1971; В. М. Быков, 1976), хотя, как указывалось выше, при этой форме часто на первый план выступает патологическое влечение мазохистического характера. В то же время у некоторых детей и подростков с трихотилломанией могут возникать переживания, свойственные больным с навязчиво-, стями. То же относится и к детям с онихофагией.
В зарубежной литературе патологические привычные действия иногда включают в клинически недифференцированную группу «расстройств Поведения» (G. Nissen, 1974). Все сказанное позволяет прийти к предположению о клинической и психопатологической неоднородности данной группы расстройств, которая лишь условно может рассматриваться в рамках так называемых моносимптомных неврозов.
В этиологии патологических привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию с применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким. Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации.
В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их
подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности.
Сосание пальца или языка как патологическая
v привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако иногда наблюдается и в младшем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается соса- ниё большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса.
Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встречается в препубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием. В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами.
Термином онанизм (мастурбация) объединяется группа патологических привычек, имеющих разные механизмы. Привычное действие, составляющее основу онанизма, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трения о различные предметы и т.п. У детей раннего возраста эта привычка является результатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуальным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью (Д. Н. Исаев, 1977). Начиная с возраста 8—9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с выраженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное возбуждение и оргазм, сопровождающие механическое раздражение половых органов, способствуют закреплению патологической привычки. Мастурбация у детей школьного
1 возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия. Возникновению этих переживаний способствуют запугивания детей родителями, а также наказания в связи с замеченным онанизмом. Конфликтные переживания, сопровождающие м-астурбацию, относительно часто становятся источником вторичных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому формированию личности