Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) - файл n1.rtf

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей)
Скачать все файлы (6224.6 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf6225kb.31.03.2014 15:53скачать

n1.rtf

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46

В. В. КОВАЛЕВ

ПСИХИАТРИЯ

ДЕТСКОГО

ВОЗРАСТА

(Руководство для врачей)

МОСКВА. МЕДИЦИНА. 197

9УДК 616.89-053.2(035)

Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). В. В. КО­ВАЛЕВ. — М.: Медицина, 1979, 608 с.

Ковалев В. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии ЦОЛИУВ, автор многочисленных публи­каций по проблемам детской психиатрии.

Руководство, составленное с учетом действующих программ после­дипломной подготовки и усовершенствования врачей—детских психиатров, содержит все основные разделы клинической психиатрии детского и под­росткового возраста. В нем с современных позиций освещены возраст­ные особенности этиологии, патогенеза и клиники психических заболе­ваний детского возраста, описаны психопатологические синдромы, встре­чающиеся преимущественно у детей и подростков, в эволюционном плане изложены клиника, диагностика, лечение и профилактика отдельных форм психических болезней, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте. Особое внимание обращено на наиболее частые в практике детского психиатра клинические формы: неврозы, расстройства формиро­вания личности, олигофрению, пограничные формы интеллектуальной не­достаточности. Впервые описаны психогенные патохарактерологические реакции и формирования личности, пограничные формы резидуально- органических психических расстройств, пограничные состояния интел­лектуальной недостаточности. Представлены общие вопросы применения психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогики при психи­ческих заболеваниях у детей и подростков.

Руководство предназначено для детских психиатров и невропатоло­гов, а также педиатров.

В книге 12 рис., библиография содержит 119 названий.

KOVALEV V. V. Psychiatry of Childhood (A Handbook for Physicians),

Moscow, «Medicina», 1979.

The handbook which is composed in accordance with up-to-date pro­grammes for postgraduate training and advanced education of child psychiatrists maintains all principal components of clinical psychiatry of children and adolescents. From modern positions it deals with age peculari- ties of etiology, pathogenesis and clinical aspects of mental disorders in children and adolescents, describes psychopathological syndromes that are predominantly observed in childhood and adolescence, gives in evolutional plan the clinical picture, diagnosis, treatment and prophylaxis of the main forms of mental diseases in childhood. Particular attention is paid to the clinical forms most frequent in the practice of child psychiatrist, such as neuroses, disturbances of personality formation, mental retardation (oli­gophrenia), borderline mental deficiency. The book for the first time contains description of psychogenic pathocharacterological reactions and pathological formations of personality, borderline forms of residual—organic mental disorders, borderline states of mental deficiency. The monograph also presents the methods of use of psychothropic drugs, psychotherapy and curative pedagogics in mentally ill children and adolescents. The handbook is intended for psychiatrists and neurologists, as well as for pediatricians.

51700—277

105—79. 4124030600 © Издательство «Медицина». Москва. 1979

039(01)—7

9Оглавление


ПРЕДИСЛОВИЕ

Психиатрия детского и подросткового возраста — сравни­тельно молодая область медицины. Профилактическая на­правленность советского здравоохранения явилась одним из важнейших принципов в деле организации психиатрической ломощи детям и подросткам и сыграла важную роль в про­цессе формирования этой относительно самостоятельной кли­нической дисциплины. Выражением особого внимания совет­ского государства к охране психического здоровья подраста­ющего поколения явилось создание в 1918 г. Отдела детской психопатологии при Наркомздраве. За годы Советской влас­ти в нашей стране организована развитая система психиа­трической помощи детям и подросткам, включающая сеть дифференцированных учреждений — больниц и отделений, са­наториев, диспансеров и поликлинических кабинетов, а так­же специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и реабилитации детей и под­ростков с разными формами психических расстройств. В тес­ном контакте с педиатрической службой осуществляется пси­хогигиеническая и психопрофилактическая работа среди детей.

Выдающимися советскими психиатрами — В. А. Гиляров­ским, Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симеон, Н. И. Озерецким, М. О. Гуревичем, С. С. Мнухиным, Г. Б. Абрамовичем, Е. А. Осиповой и их учениками создана отечественная науч­ная психиатрия детского и подросткового возраста, занимаю­щая передовые позиции в международной детской психиа­трии. Интенсивное развитие научных исследований в этой области психиатрии как в нашей стране, так и за рубежом, накопление опыта по вопросам диагностики, профилактики и лечения психических заболеваний детей и подростков, а так­же реабилитации психически больных и умственно отсталых детей и подростков требуют обобщения полученных в послед­ние годы научных и практических данных, обусловливая необходимость создания руководства по клинической психиа­трии детского и подросткового возраста. Эта задача стано­вится особенно актуальной в связи с растущими потребностя­ми в подготовке и усовершенствовании детских психиатров, процессом расширения и дифференциации сети учреждений по лечению и реабилитации детей и подростков с психиче­скими нарушениями.

«Клинические лекции по психиатрии детского возраста» Г. Е. Сухаревой, бывшие в течение многих лет основным

руководством для врачей, стали библиографической редко­стью. Кроме того, за время, прошедшее после их издания,, накоплено много новых клинических фактов, значительна изменилось понимание важнейших форм психической патоло­гии, особенно таких, как пограничные состояния и умствен­ная отсталость, которым принадлежит основное место в пси­хической заболеваемости детей и подростков, значительно расширились возможности диагностики и лечения ряда пси­хических заболеваний. В связи с этим нами по предложению президиума правления Всесоюзного научно-медицинского общества невропатологов и психиатров (1972) было состав­лено настоящее руководство для врачей, в основу которога положены клинический опыт и данные научных исследований коллектива сотрудников кафедры детской психиатрии Цент­рального ордена,Ленйна института усовершенствования вра­чей. Руководство написано с учетом задач и программ по­следипломной подготовки и усовершенствования врачей в области детской психиатрии и включает практически все раз­делы клинической психиатрии детского и подросткового воз­раста. Основное внимание в нем обращено на наиболее частые клинические формы — пограничные состояния, оли­гофрению и так называемые задержки психического разви­тия. Несколько более кратко изложена клиника симптомати­ческих психозов, шизофрении, эпилепсии и формирующихся психопатий у детей и подростков, которым в последние годы был посвящен ряд монографий (Г. Е. Сухарева, 1974; М. Ш. Вроно, 1971, 1972; А. Е. Личко, 1977).

Принимая во внимание дефицит соответствующих публи­каций, значительное место в руководстве занимает описание преобладающих у детей и подростков синдромов психических заболеваний с освещением их особенностей при разных но­зологических формах, что важно для дифференциальной диа­гностики.

В руководство впервые включены главы, освещающие такие новые разделы пограничной психиатрии детского воз­раста, как психогенные патохарактерологические реакции» психогенные патологические формирования (развития) лич­ности, пограничные резидуально-органические расстройства и пограничные формы интеллектуальной недостаточности. В связи с тем что руководство в первую очередь предназна­чено для практических врачей — детских психиатров, особое внимание во всех главах, посвященных частным нозологиче­ским формам, уделяется вопросам диагностики, лечения и профилактики. В специальных главах приводятся данные ш> применению психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогике; впервые дается подробное описание современных принципов и методов психотерапии в детском и подростковом возрасте

.В первой главе рассмотрены некоторые вопросы теории детской психиатрии с позиций диалектико-материалистиче- ских принципов историзма и единства биологического и со­циального в человеке. Ряд теоретических положений, выдви­гаемых в руководстве на основании клинического опыта и научных исследований коллектива кафедры детской психиа­трии Центрального ордена Ленина института усовершенство­вания врачей (ЦОЛИУВ), имеет дискуссионный характер.

В составлении руководства принимали участие сотрудни­ки кафедры детской психиатрии ЦОЛИУВ М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, В. Н. Мамцева, а также Б. 3. Драпкин, О. А. Трифонов.Глава I

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Важнейшая особенность детского и подросткового возрас­та— непрерывный, но неравномерный процесс развития и со­зревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Эта особенность, таким об­разом, характерна и для психического развития, которое про­исходит в результате контактов ребенка и подростка с окру­жающей средой. Отсюда понятно, что нарушения нервно- психической сферы, возникающие у них при психических за­болеваниях, представляют интегративное выражение рас­стройств биологического и психического созревания. В связи с этим методологическую основу изучения возрастных осо­бенностей психических заболеваний у детей и подростков' составляют, во-первых, эволюционно-динамический, т. е. онтогенетический, подход, разработанный впер­вые современником Ч. Дарвина, выдающимся английским психиатром Г. Модели, а позднее английским неврологом Джексоном (по В. М. Морозову, 1961) и получивший фи­зиологическое обоснование в трудах великого русского фи­зиолога И. М. Сеченова (1947), во-вторых, принцип единства биологического и социального (при ведущей ролш последнего) в человеке в процессе формирования его лич­ности (И. И. Новинский, 1959; В. Н. Мясищев, 1975; Е. В. Шорохова, 1975; В. В. Ковалев, 1973, 1975, и др.).

Философским, диалектико-материалистическим основани­ем эволюционно-динамического подхода к изучению человека в условиях нормы и патологии является сформулированный В. И. Лениным принцип историзма, согласно которому подлинно научный подход требует «смотреть на каждый во­прос с точки зрения того, как известное явление в истории возникло, какие главные этапы в своем развитии это явле­ние проходило, и с точки зрения этого его развития смотреть,, чем данная вещь стала теперь»1.

Единство биологического и социального в процессе фор­мирования человека как социального существа осуществля­ется, с нашей точки зрения (В. В. Ковалев, 1973, 1975), за§ счет непрерывного взаимодействия преимущественно соци- а л ь н о-п сихических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) с пр и р одно-пс их и чески ми {темперамент, инстинкты, элементарные влечения, потребно­сти и чувства, задатки, уровень психической активности и др.).

Природно-психическое в человеке интимно связано с ней­рофизиологическими (т. е. биологическими) механизмами. Однако в процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели соци- ально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. По словам Б. М. Кедрова: «В антропогенезе вначале имеется доминирование естествен­ного при малой роли социального. В конце этого процесса мы имеем доминирование социального и подчинение биоло­гического»2. Отсюда следует, что природно-психическое как переходное образование между собственно биологическим (организм с его структурами и функциями, включая специ­фическую для человека высшую нервную деятельность) и социально-психическим сохраняется в единой психике чело­века, но проявляется в «снятом виде».

Указанная общая закономерность замещения и поглоще­ния биологического, а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким со­циально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего воз­раста такие природно-психические явления, как элементар­ные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с ин­стинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудоволь­ствия, малодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются и поглощаются социаль- но-психическими. Этот переход от низшего к высшему пред­ставляет основное направление в развитии психики чело­века.

Ведущая движущая и организующая роль в осуществле­нии этого направления в развитии психики ребенка принад­лежит воспитанию в широком смысле слова, а также фак­тору «социального наследования» (в понимании Н. П. Дуби­нина, 1972). По мнению этого автора, только воспитание че­ловека, развитие у него способности к творческому восприя­тию всех достижений материальной и духовной культуры, сцементированных в социальной программе, создают лич­ность человека. Французский психолог А. Валлон (1967) дак- же считает основной движущей силой перехода ребенка на *более высокие ступени психического развития его контакт с непрерывно усложняющимися условиями социального окру­жения. Сказанное подтверждает известное положение

К. Маркса о том, что «...сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений»3.

Исторический подход к становлению человека в антропо­генезе и онтогенезе особенно наглядно иллюстрирует диалек­тическое единство и взаимопроникновение в человеке биоло­гического и социального при определяющей роли последнего. Принимая во внимание общий характер закономерности взаимоотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существа, следует иметь в виду, что эта закономерность сохраняет свою силу как в условиях здо­ровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая, однако, будучи качественно отличающимся от здо­ровья состоянием, вносит существенные изменения во взаи­моотношение биологического и социального в человеке. Од­ним из общих направлений такого изменения под влиянием психического заболевания является^ временный или более стойкий сдвиг субординационных отношений между природ- но-психическим и социально-психическим с «обнажением» и относительным усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в бо­лее раннем возрасте, что связано с меньшей зрелостью и от­носительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига субординационных отношений в психике могут быть растор­можение и патологическое усиление влечений, инстинктив­ных потребностей, низших эмоций при некоторых типах фор­мирующихся психопатий и особенно при психопатоподобных состояниях разного генеза; явления регресса психики с воз­никновением различных феноменов и форм поведения, свой­ственных значительно более ранним этапам онтогенеза, — двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, вре­менная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление «лепетной» речи, появление по­вышенной боязливости и готовности к страхам и т. п., ко­торые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических заболеваниях головного мозга, а также многие другие симптомы.

Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза. Последний мы рас­сматриваем (В. В. Ковалев, 1976) как важную составную часть постнатального дизонтогенеза (А. Н. Северцов, 1912; Г. А. Шмидт, 1972, и др.). Дизонтогенез психики выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в наруше­нии соотношения компонентов развивающейся психики ре­бенка и подростка. Основными клиническими типами дизон- тогенеза психики считаются ретардация (Г. К. Ушаков, 1973; Н. Stutte, 1960), т. е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компо­нентов психики, и асинхрония развития (Г. К. Ушаков, 1973; Е. Kretschmer, 1954), т. е. неравномерное, диспропор­циональное (Г. Е. Сухарева, 1959) психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со зна­чительным опережением, а другие запаздывают или происхо­дит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии.

При первом типе, характерном для олигофрении и так называемых задержек психического развития, включая со­стояния общего и парциального психического инфантилизма, запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социаль- но-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических функций, прежде всего познаватель­ных. Однако сохраняется общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего. Единство проявляется в тесной взаимозависимости биологи­ческого и социального при всех вариантах ретардации, вклю­чая олигофрению. Так, степень развития социально-психиче- ских функций и свойств при олигофрении находится в пря­мой зависимости от степени недоразвития нейрофизиологиче­ских мозговых механизмов (т. е. биологического), в то же время степень «социализации» умственно отсталого ребенка оказывает значительное влияние в направлении выявления и использования потенциальных возможностей мозга олиго­френа и в направлении развития компенсаторных механиз­мов. Это влияние социализации можно считать одной из ос­новных причин значительного уменьшения с возрастом ко­личества зарегистрированных больных олигофренией в "насе­лении вследствие их не только социальной адаптации, но, возможно, и частичной биологической (нейродинамической) реституции. Ведущая роль социального сохраняется при лю­бых вариантах ретардации, исключая глубокую имбециль- ность и идиотию, при которых социально-психическое почти не развивается, и социально-психическое при всей его недо­статочности остается определяющим в поведении ребенка- олигофрена или ребенка с задержкой психического развития. Именно социально-психическое играет решающую роль в приспособлении такого ребенка, хотя и на более низком уров­не, к жизни в обществе. В связи с этим социально-психиче­ское при олигофрении не должно рассматриваться как нечто только недостаточное, ущербное» Оно способно играть актив­ную роль в выработке компенсаторных, приспособительных форм поведения олигофрена (С. Я. Рубинштейн, 1970). На это обстоятельство обращали уже внимание Э. Сеген (1905), Л. С. Выготский (1936) и др. Диалектико-материалистиче- ский подход к взаимоотношению социального и биологиче­ского при умственной отсталости и других «ретардациях» позволяет понять недостаточную научную обоснованность бихевиористской практики «операционального обусловлива­ния» («operant conditioning») в лечебной педагогике умствен­но отсталых за рубежом. Вместо привлечения и активации деятельности социально-психических компонентов психики с целью воспитания и обучения детей-олигофренов и коррек­ции у них нарушений поведения указанный метод построен на основе условнорефлекторного закрепления тех или иных форм поведения, т. е. исходит из полного игнорирования лич­ности больного, представляя по существу разновидность дрессуры.

При втором типе дизонтогенеза психики (асинхронии раз­вития), свойственном психопатиям в периоде их становления и отчасти шизофрении детского возраста, происходит нерав­номерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, нередко с преобладанием недостаточности или болезненного обнажения и усиления природно-психических компонентов и явлений, например темперамента, влечений и потребностей, опирающихся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации). Общими за­кономерностями взаимоотношения социального и биологиче­ского в группе «диспропорционального» развития можно счи­тать: а) большую зависимость направления изменений со- циально-психических компонентов от нарушенных природно- психических проявлений (а через них — от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения); б) выраженную реакцию личности на нарушения природно- психических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.

Так, например, формирование эпилептоидных черт харак­тера, эгоцентрической установки, определенных конкретно- житейских интересов при становлении эпилептоидиой психо­патии в значительной мере определяется такими особенностя­ми природно-психических образований,, как обнажение и уси­ление влечений, нарушение низшей аффективпости со склон­ностью к аффективной возбудимости, мало подвижный тем­перамент. В то же время личность ребенка и подростка с формирующейся эпилептоидной психопатией реагирует на аномальные природно-психические свойства, нарушающие ее социальную адаптацию, разнообразными компенсаторными и псевдокомпенсаторными (или гиперкомпенсаторными) обра­зованиями. С известной долей условности можно отнести аккуратность, педантизм, скупость, гиперсоциальность у та­ких детей к компенсаторным образованиям, а недоверчи­вость, склонность к наговорам, завистливость, готовность к ипохондрической фиксации — к псевдокомпенсаторным.

Структура формирующейся конституциональной (ядер­ной) психопатии, таким образом, складывается из сложно переплетающихся нарушений первичных природно-психиче- ских компонентов, частичных изменений субординационных отношений между ними и социально-психическими свойства­ми, сдвигов в социально-психических явлениях, обусловлен­ных влияниями природно-психических нарушений, и, нако­нец, разнообразных вторичных социально-психических обра­зований, связанных с реакцией личности на ее аномальные свойства и на затруднения в социальной адаптации (во взаи­моотношениях с окружающими, в приспособлении к требо­ваниям общества, приобретении определенной социальной роли). Еще более сложное переплетение и взаимовлияние социального и биологического наблюдается при психическом дизонтогенезе, связанном с процессуальными заболеваниями (шизофренией, эпилепсией), начавшимися в детском возрас­те. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе нередко еще в доманифестном периоде имеет место сочета­ние явлений парциальной психической акселерации преиму­щественно социально-психических компонентов (ускоренное речевое и интеллектуальное развитие, преждевременное про­буждение интеллектуальных интересов, свойственных в норме более старшему возрасту) с признаками частичной ретарда­ции (отставание в развитии моторики и психомоторики, эмо­циональная незрелость, задержка развития волевых качеств, практическая неприспособленность и т. п.), обусловленными прежде всего недостаточностью биологических, инстинктив­ных механизмов (Г. Е. Сухарева, 1955; М. Ш. Вроно, 1972). Вместе с тем развивающаяся личность ребенка реагирует на дефектность природно-психических свойств и связанные с нею нарушения социальной адаптации выработкой комплекса компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований за­щитно-приспособительного характера, таких, как чрезмерная привязанность к матери, боязнь нового, приверженность к устойчивому режиму и ритму жизни, своеобразные привычки, напоминающие навязчивые ритуалы, крайняя избиратель­ность контактов, односторонние интересы и т. п. (В. В. Ко­валев, 1975)

.Перечисленные вторичные образования не являются про­цессуальными в собственном смысле слова, хотя при текущем шизофреническом процессе тесно связаны с продуктивной и негативной симптоматикой, свойственной последнему. На зна­чительную роль подобных компенсаторных образований в клинике шизофрении указывали Е. Bleuler (1911), Е.К.Крас- нушкин (I960) и др. Рассмотрение этих образований в ди- намически-эволютивном плане закономерно приводит к пред­ставлениям о возможности вычленения явлений психогенного патологического развития личности в рамках шизофрении (преимущественно вялотекущей), что явилось источником не вполне удачного термина «шизофрения развития» (Н. П. Бру- ханский, 1934). К тому же ряду клинических форм можно отнести выделенные А. В. Снежневским (1972) «постпроцес­суально обусловленные развития личности» у больных шизо­френией. Близкие по направленности взаимоотношения воз­никают также при эпилепсии, начавшейся в детском возрас­те. В этом случае многие изменения психики (педантизм, аккуратность и т. п.), так же как и при эпилептоидной пси­хопатии, относятся к кругу вторичных, приспособительных образований и явлений своеобразного развития личности (Е. К. Краснушкин, 1960).

Эволюционно-динамический подход позволяет лучше по­нять возрастные особенности выделяемых со времени иссле­дований Джексона негативных и позитивных психопатологи- ских симптомов (цит. по В. М. Морозову, 1961). Как извест­но, негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симп­томы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохран­ных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической актив­ности, эмоциональное оскудение и т. п. Продуктивными симп­томами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессив­ных состояний и др. Детскому возрасту свойственно продол­жающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с нега­тивными и продуктивными симптомами, обусловленными ме­ханизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадле­жит негативным и продуктивным дизонтогене- тическимсимптомам. * •

В основе негативных дизонтогенетических симптомов ле­жат задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относятся симптомы приостанов­ки и задержки темпа развития познавательных фуикций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний

интеллектуальной недостаточности; симптомы недоразвития и задержки развития речи; явления задержки развития пси­хомоторики, включая так называемую «моторную дебиль- ность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це- ребеллярно-двигательную, экстрапирамидную, фронтальную моторную (М. О. Гуревич) недостаточность, а также формы парциальной моторной недостаточности, например, недоста­точность тонкой ручной моторики (М. О. Гуревич, 1932). Не­гативные дизонтогенетические симптомы, связанные с меха­низмом искажения развития психики, включают главным образом различные проявления диспропорционального (Г. Е. Сухарева, 1959) развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребенка и подростка. К ним отно­сятся симптомы, входящие в структуру невропатических со­стояний, синдромов раннего детского аутизма, проявлений дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев ши­зофрении детского возраста (О. П. Юрьева, 1971), а также нарушения темперамента, влечений и характера при психо­патиях.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относи­тельной возрастной незрелости» физиологической системы (С. Я. Долецкий, 1968, 1976). Подобная дисфункция созрева­ния, сопровождающаяся более или менее длительной фикса­цией и автоматизацией преходящих способов нервно-психи- ческого реагирования, свойственных незрелым мозговым ме­ханизмам того или иного периода постнатального онтогенеза, может быть источником ряда дизонтогенетических продуктив­ных симптомов психических заболеваний в детском возрасте (В. В. Ковалев, 1976), например, эхолалии и эхопраксии, сте- реотипий, некоторых видов страхов (так называемые бессо­держательные и со сверхценным содержанием), патологиче­ского фантазирования (особенно образного), ипохондриче­ских и дисморфофобических переживаний, а также сверхцен­ных увлечений и интересов (включая явления метафизиче­ской интоксикации) у подростков.


17
В отличие от обычных негативных психопатологических симптомов, которые, начиная с Е. Kraepelin (1913), считают­ся нозологически относительно специфичными, негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков мало специфичны в этом отношении и больше характеризуют пе­риод онтогенеза (преимущественно радний), в котором воз­никло повреждение структуры или тяжелое нарушение функ­ции развивающегося мозга. Как и обычные негативные симп­томы, негативные дизонтогенетические проявления могут быть стойкими и временными, преходящими. Возможность обратимости ряда негативных симптомов психических забо-

2—1366

леваний в детском возрасте подчеркивается Г. Е. Сухаревой (1974).

Продуктивные дизонтогенетические симптомы, подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам, от­личаются малой нозологической специфичностью и, напротив, способствуют явлению возрастного изоморфоза. Возрастной изоморфоз, т. е. преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими разли­чиями, обусловленными спецификой этиологии и патогенеза заболевания, особенно ярко выражен в раннем детском и пубертатном возрасте. У детей младшего возраста продук­тивные дизонтогенетические симптомы занимают большее место в клинической картине психических заболеваний по сравнению с продуктивными симптомами обычного типа, ко­торые, как правило, имеют рудиментарный, стертый и эпизо­дический характер.

Как известно, в психопатологических синдро­мах отражаются патогенетические механизмы заболевания, глубина или уровень поражения. Согласно А. В. Снежнев- скому (1969), синдром — «биологическая функциональная структура, т. е. система отношений в строении целого, си­стема, состоящая из частей (симптомов), определенным об­разом взаимосвязанных между собой»4. Критериями выделе­ния психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1963), являются наличие ярко выраженнных объективных и субъек­тивных феноменов, повторяемость их одновременного возник­новения, сцепленность между собой, объединение первичных и вторичных (связанных с личностной переработкой первич­ных симптомов, обусловленных взаимодействием со средой и т. п.) симптомов. Применительно к детскому возрасту пе­речисленные критерии имеют весьма относительное значение и могут быть использованы лишь частично. Это связано преж­де всего с тем, что возрастная незрелость психики ребенка определяет рудиментарность, недифференцированность, фраг­ментарность многих психопатологических симптомов. Ряд важнейших симптомов психических заболеваний, такие, как бредовые и навязчивые идеи, очерченные явления психиче­ского автоматизма, типичный маниакальный и депрессивный аффект и др., вообще не возникают вплоть до препубертат- ного возраста. Поэтому понятие психопатологического синд­рома в детском возрасте является более или менее условным.

Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском воз­расте психопатологических синдромов, свойственных психи­ческим заболеваниям взрослых, термин «синдром» в детской психиатрии часто используется для условного обозначения
«более или менее определенных сочетаний психических нару­шений, характерных преимущественно для детского и под­росткового возраста (преимущественные психопатологические синдромы детского и пубертатного возраста, по Г. Е. Суха­ревой, 1955). Их основу составляют негативные и продуктив­ные дизонтогенетические симптомы и их комбинации. К чис­лу таких преимущественных синдромов относятся синдромы умственной отсталости, психического инфантилизма, некото­рые психопатические синдромы, невропатические состояния, синдромы страхов, патологического фантазирования, дисмор- фофобии и др. Психопатология характерных для детского и подросткового возраста синдромов освещается в специаль­ных главах руководства.

Использование эволюционно-динамического подхода и принципа диалектического единства биологического и соци­ального в процессе формирования человека позволяет уста- * новить ряд возрастных закономерностей не только клиники, но и этиологии психических заболеваний у де­тей и подростков. Как известно, в общей патологии этиоло­гией называют учение о причинах и условиях возникновения болезней (И. Р. Петров, 1957). Под причиной понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего вредо­носного фактора, который определяет специфику болезни и без которого болезнь не может возникнуть. Под условия- м и понимают внешние и внутренние факторы, которые спо­собствуют (патогенные условия) или препятствуют возникно­вению болезни, хотя сами по себе вызвать ее не могут. Из­вестно, что в разных случаях один и тот же фактор может играть роль то причины, то условия заболевания.


19
Причины и условия психических болезней могут быть ус­ловно разделены на две группы: биологические и социально- психологические факторы. Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин психических заболеваний играют факторы биологические (генетические,, инфекционные, имму­нологические, токсические, метаболические и др.), которые вызывают сравнительно узкий диапазон форм психической патологии (олигофрении, задержки психического развития, резидуально-органические психические расстройства, эпилеп­сия, редко — шизофрения). С возрастом в связи с созревани­ем и усложнением социально-психических образований по­степенно увеличивается причинная роль социально-психоло- гических факторов, что ведет к росту заболеваемости реак­тивными состояниями, неврозами, психогенными патологиче­скими формированиями личности, а также так называемыми психосоматическими заболеваниями. Вместе с тем биологиче­ские факторы из категории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий. Это в значительной степени относится к экзогенно-органическим факторам (ин

-2*

фекции, травмы, интоксикации), которые в части случаев обусловливают резидуально-органическую патологию или да­же резидуально-органическую церебральную недостаточность (т. е. в нашем понимании — органически измененную реак­тивность мозга), приобретая значение факторов внутренних условий.

С возрастом меняется этиологическая роль многих гене­тических факторов. Если в раннем детстве они нередко явля­ются непосредственной причиной возникновения ряда заболе­ваний (например, метаболических олигофрений, а возможно^ и шизофрении раннего возраста), то у детей более старшего возраста и подростков наследственный фактор в основном становится фактором предрасположения (В. П. Эфроимсон, JI. Г. Калмыкова, 1970), как это, например, имеет место при шизофрении, эпилепсии и других «болезнях предрасположе­ния», т. е. проявляется преимущественно как одно из внут­ренних условий болезни. Неблагоприятным социально-психо­логическим факторам (неправильное воспитание, психотрав- мирующая ситуация, острые и подострые психические трав­мы, эмоциональная депривация) в этиологии многих психи­ческих заболеваний детского возраста (шизофрении, эпилеп­сии и др.) принадлежит роль внешних условий, либо спо­собствующих манифестации заболевания, либо влияющих на содержание и характер тех или иных болезненных про­явлений (патопластическое влияние), либо, наконец, вызы­вающих обострение симптоматики.

Принято считать, что неблагоприятные социально-психо­логические факторы могут иметь значение причинных фак­торов только в случаях реактивных состояний, неврозов, па­тологических развитий личности и так называемых психосо­матических заболеваний. Между тем появляются все новые фактические данные, свидетельствующие о возможности при­чинной роли психогенных факторов при тяжелых и длитель­ных реактивных психозах у взрослых, нередко с неблагопри­ятным исходом в своеобразный дефект личности, близкий к органическому дефекту (Н. И. Фелинская, 1968), а также при особых хронически текущих шизофреноподобных психо­зах, связанных с конфликтной ситуацией, которые А. Д. Зу- рабашвили (1976) называет парашизофренией. С другой стороны, наблюдениями ряда авторов (A. Gesell, 1941; J. Langmeier, Z. Matey сек, 1963, и др.) убедительно пока­зана причинная роль социально-культуральной депривации в происхождении не только легких, обратимых форм задержки психического развития, но и тяжелых, необратимых состояний недоразвития психики и личности у детей. Можно думать, что дизонтогенетический эффект неблагоприятных социально- средовых влияний значительно уменьшается с возрастом, что отражает общую закономерность онтогенеза. Для понимания

сущности дизонтогенетического влияния микросоциально-сре- довых факторов важное значение имеет идея преемственно­сти социального и биологического в человеке. В самом общем виде она была высказана Марксом следующим образом: «Сама история является действительной частью истории при-» роды, становления природы человеком. Впоследствии естест­вознание включит в себя науку о человеке в такой же мере, в какой наука о человеке включит в себя естествознание: это будет одна наука»5. Касаясь общей закономерности этио­логического воздействия социальных факторов, И. В. Давы­довский и А. В. Снежневский отмечают, что «...социальные факторы... не действуют на человека непосредственно, а всег­да так или иначе преломляясь в природных факторах, в био­логической основе человека»6.

Исходя из этих теоретических положений и изложенного выше понимания соотношения социального и биологического в человеке, можно предполагать, что неблагоприятные мик­росоциальные средовые влияния, действующие на ребенка в периоды наиболее интенсивного психического развития, мо­гут через посредство природных компонентов психики ока­зывать патогенное воздействие на функционирование нейро­физиологических систем, а возможно, и на их структурную основу, тормозя в большей или меньшей степени их разви­тие, т. е. приводя к нарушению постнатального онтогенеза высшей нервной деятельности и к психическому дизонтогене- зу. Это предположение соответствует данным современной нейроморфологии (Г. Д. Смирнов, 1972), согласно которым развитие ряда характерных для человека структур мозга в значительной мере происходит в постнатальном периоде, т. е. в условиях взаимодействия организма с окружающей средой и в условиях обучения. По мнению Г. Д. Смирнова, «...спе­цифические структурно-функциональные черты мозга челове­ка создаются в непосредственной зависимости от процессов взаимодействия со средой, т. е. обучения, и обладают высо­кой способностью к изменению в условиях соответствующей тренировки»7. Этиологическая роль неблагоприятных микро­социально-психологических факторов более очевидна в про­исхождении реактивных состояний, неврозов, приобретен­ных патологических черт характера (психогенных патологи­ческих формирований личности), психосоматических заболе­ваний.

Возникновение перечисленных форм патологии {т. е. в ко­нечном счете — патобиологических изменений в организме) можно объяснить механизмом перехода социально-психоло­гического внешнего начала (психотравмирующая ситуация и др.) через посредство индивидуально-психического (внача­ле социально-психического, а затем природно-психического, в нашем понимании) в индивидуально биологическое, т. е. в нарушения процессов высшей нервной деятельности, а в некоторых случаях (так называемых социокультуральных форм интеллектуальной недостаточности), возможно, и в на­рушения формирования тонких морфологических структур мозга. Из сказанного относительно этиологической роли не­благоприятных микросоциально-психологических факторов в происхождении приобретенных форм патологии личности, не­которых задержек интеллектуального развития и других па­тологических состояний, связанных с нарушением психиче­ского развития, вытекает вывод о том, что дизонтогенез пси­хики может быть вызван не только экзогенными биологиче­скими факторами, но и факторами социально-психологиче- скими. Вместе с тем обусловленные последними психические дизонтогении отличаются от дизонтогений, вызванных биоло­гическими факторами, меньшей тяжестью и глубиной дисгар­монии личности в связи с отсутствием при них аномалии ин­стинктов, влечений, элементарной аффективности, темпера­мента, т. е.- природно-психических образований, в нашем по­нимании, а также меньшей стойкостью нарушений личности. Эти отличия объясняются прежде всего отсутствием в генезе «психогенных дизонтогений» структурно-органического ком­понента, а главное — возникновением их на относительно позднем этапе онтогенеза.

Одним из важнейших факторов внутренних условий, спе­цифичным для психических заболеваний у детей и подрост­ков, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные «критические _ периоды» онтогенетического развития может имёт!Г~опрёделенное этиологическое значение как способст­вующий возникновению тех или иных психических заболева­ний. Такие периоды называют «периодами повышенной вос­приимчивости к различным вредностям» (Г. Е. Сухарева, 1955), «критическими периодами возрастной ранимости» (F. von Stockert, 1966). К ним относят прежде всего периоды «возрастных кризов» (от^~до~4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет, по Г. Е. Сухаревой, 1955). По мнению F. von Stockert (1966), помимо названных периодов «возрастных кризов», значительное повышение «ранимости мозга» имеет место в первые недели внутриутробной жизни («первый критический период»), а также в первые 6 мес после рождения («второй критический период»).

В «критические периоды» не только имеются условия, об­легчающие возникновение психических заболеваний (в связи с резкой перестройкой реактивности, нарушением физиологи­ческого равновесия в организме), но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. Так, токсикозы и другие вредности, действующие на организм в первом крити­ческом периоде, часто являются причиной тяжелых врожден­ных аномалий развития, включая грубые дисплазии мозга. Во втором критическом периоде происходит манифестация ряда наследственных болезней обмена (фенилкетонурия и др.), сопровождающихся глубокой умственной отсталостью. Психические заболевания, возникающие в период первого возрастного криза (2—4 года), например, шизофрения, эпи­лепсия, нередко отличаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. В период второго возрастного криза (7—8 лет) часто происходит декомпенсация резидуаль- но-органической нервно-психической патологии, в том числе последствий ранних органических поражений головного моз- га, появляется повышенная склонность к разнообразным пси­хогенным реакциям. Наконец, период пубертатного криза, особенно при дисгармонии полового и общего физического' созревания (Г. Е. Сухарева, 1974), значительно повышает риск манифестации эндогенных заболеваний, сопровождается заострением патологических черт характера, декомпенсацией резидуально-органической церебральной патологии, а также характеризуется значительным учащением невротических и патохарактерологических реакций.

В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», при на­личии повышенной резистентности мозга, отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями. Так, например, эпилепсия, манифестирующая в интервале между первым и вторым возрастными кризами, нередко про­является в форме пикнолептических припадков и имеет более благоприятный прогноз. Шизофрения, возникающая в том же возрасте, чаще имеет либо вялое течение, либо проявля­ется в форме рудиментарных приступов со стертой аффектив­ной и неврозоподобной симптоматикой. Опосредованная роль возрастного фактора в этиологии психических заболеваний^ прежде всего так называемых психогенных, выражается так­же в том, что в зависимости от степени зрелости самосозна­ния и изменения с возрастом социального положения ребен­ка, подростка и юноши сильно меняется патогенная значи­мость различных психотравмирующих ситуаций, что, в част­ности, связано с изменением характера «личностных цен­ностей».

Возрастному фактору принадлежит важная, а при многих формах заболеваний, как, например, пограничных состояниях, ведущая патогенетическая роль в возникновении тех или иных психических расстройств у детей и подростков. Для понимания роли возрастного фактора в патогенезе психиче­ских заболеваний детского и подросткового возраста веду­щее значение имеют данные эволюционной биологии, сравни- тельно-возрастной физиологии и психологии. С позиций эво- люционно-динамического подхода к возрастным закономер­ностям патогенеза психических заболеваний у детей и под­ростков большие возможности несет использование теории периодизации или этапности индивидуального развития, вы­двинутой отечественным эмбриологом Карлом Бэром в 1828 г. (цит. по Г. А. Образцовой, 1967) и разработанной "советски­ми морфологами и физиологами (А. Н. Северцов, 1939; А. А. Волохов, 1951; И. А. Аршавский, 1955; Л. А. Орбели, 1964; Г. А. Образцова, 1967, и др.).

Теория периодизации ин д ивидуального раз­вития рассматривает последнее как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому (Г. А. Образцова, 1967). Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе имеет место сменность качественно различных этапов (или уров­ней) функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (И. А. Аршавский, 1961). Идея этапности индивидуального развития используется также в ср авнительно-возр астной психологии. Рядом психологов (К. Buhler, 1921; A. Gesell, 1940; А. Валлон, 1967; Ж. Пиаже, 1967) предложены*схемы периодизации этапов развития пси­хики ребенка. Часть из этих схем (К. Buhler, A. Gesell) по­строена на психоаналитической или социально-психологиче­ской основе. В схеме Ж. Пиаже (1967) выделены основные этапы развития мышления ребенка: 1) сенсомоторный пери­од (от 0 до 15 мес); 2) период недеятельного интеллекта (2—8 лет); 3) период конкретного интеллекта (9—12 лет); 4) период логических операций (начиная с 13 лет).

Более интегральный характер имеет систематика периодов развития детской психики, разработанная французским пси­хологом А. Валлоном (1967), который выделяет стадию мо­торной импульсивности (1-й год жизни), эмоциональную ста­дию (1-я половина 2-го года жизни), сенсомоторную стадию (2-я половина 2-го года), стадию подражания и противопо­ставления (3 и 4-й годы), начальный школьный период (5— 6 лет), период замены синкретизма мышления объективно­стью (7—14 лет). Периодизация этапов психического разви­тия ребенка предложена также Г. К. Ушаковым (1973), ко­торым выделены моторный (1-й год жизни), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3—12 лет) и идеаторный (12—< 14 лет) этапы формирования психики.

Исходя из биогенетической теории этапности индивидуаль­ного развития, мы высказали предположение о том, что па­тогенетическую основу преимущественных для разных воз­растных периодов детского и подросткового возраста прояв­лений психических расстройств составляет механизм смен­ности качественно различных уровней патологического нерв- но-психического реагирования на те или иные вредности (В. В. Ковалев, 1969, 1973). Схематически выделены четыре осн@вных возрастных уровня нервно-психического реагиро­вания у детей и подростков: 1) соматовегетативный (0—3 го­да); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7— 12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).

Онтогенетически наиболее ранним и наименее дифферен­цированным по характеру расстройств является соматове­гетативный уровень, характерными для которого явля­ются различные варианты невропатического синдрома (по­вышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятно­сти и т. п.). Проявления этого уровня могут наблюдаться у детей раннего и преддошкольного возраста в клинике невро­тических реакций и других пограничных состояний, резиду- ально-органических нервно-психических расстройств, шизо­френии и других заболеваний. Преимущественно соматовеге­тативный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое объяснение в установленном физиологами фак­те наиболее раннего завершения формирования регуляции вегетативных функций в онтогенезе, которая значительно опе­режает формирование регуляции моторных функций (М. Р. Могендович, 1960).

К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невро­тические и неврозоподобные двигательные расстройства — тики, заикание, мутизм и др. Выделение данного уровня, ха­рактерного для детей дошкольного и младшего школьного воз­растов, соответствует данным возрастной физиологии и мор­фологии, которые свидетельствуют о том, что примерно в воз­расте от 6 до 12 лет происходит наиболее интенсивная диф­ференциация функций двигательного анализатора (А. А. Во- лохов, 1965), и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает цитоархитектоническую структуру, сходную со структурой этой зоны коры у взрослого. Таким образом, по-видимому, в этом возрастном периоде устанавли­ваются более зрелые субординационные отношения между корковыми и подкорковыми структурами двигательного ана­лизатора. Можно думать, что нарушение этих, пока еще не­устойчивых субординационных отношений, является важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уров­ня реагирования

.Хронологически близким к предыдущему, наслаивающим­ся на него, но все же несколько сдвинутым к более старше­му возрасту является аффективный уровень. Для него характерны синдромы и симптомы страхов, синдромы повы­шенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжниче­ства, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном возрастах. Несомненно, аффективные нару­шения, прежде всего страхи, наблюдаются при различных психических заболеваниях и в более раннем возрасте, однако психопатологическую очерченность они, как правило, приоб­ретают начиная с 6—7 лет, что, вероятно, связано с началом формирования самосознания к концу дошкольного периода с появлением у ребенка элементарной способности к само­оценке субъективных переживаний (Д. Б. Эльконин, 1960).

Наиболее поздно (в препубертатном и главным образом в пубертатном возрасте) проявляется преимущественно эмо­цион ал ьно-идеатор ный уровень реагирования. Ос­новная черта, свойственная психическим расстройствам дан­ного уровня — возникновение их на основе сверхценных об­разований, склонность к которым («моноидеистическая тен­денция») в подростковом и юношеском возрастах отмечали еще старые авторы (Th. Ziehen, 1924). К психопатологиче­ским проявлениям этого уровня относится большая часть со­стояний из группы «патологических реакций пубертатного возраста» (Г. Е. Сухарева, 1959), включая психогенные пато- характерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфо- фобий, нервной или психической анорексии, сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философиче­ской интоксикации» и др. Относительная частота эпизодиче­ских, преходящих дисморфофобических переживаний отмече­на и у здоровых подростков и юношей (К. А. Новлянская, 1958). Физиологические и патофизиологические механизмы склонности к сверхценным образованиям у подростков не изучены. Можно лишь предполагать, что в основе ее лежит значительное повышение аффективности и влечений вслед­ствие активизации деятельности гипоталамуса в пубертатном возрасте (М. С. Толгская, 1953, цит. по К. С. Лебединской, 1969) при недостаточной зрелости мышления в связи с неза­вершенностью формирования второй сигнальной системы.

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений предшеству­ющих уровней, однако отодвигает их на второй план, делает их менее заметными и так или иначе видоизменяет. Преобла­дание же психических расстройств, свойственных онтогенети­чески более ранним уровням у детей и подростков более старшего возраста, чаще всего свидетельствует об общей или ^парциальной задержке психического развития. Например, до­минирование таких расстройств, как рвота, нарушения аппе­тита, энурез, тики, двигательная расторможенность, в кли­нической картине психических заболеваний в возрасте старше 8—10 лет, как правило, наблюдается у детей с чертами пси­хофизического инфантилизма или с проявлениями невропа­тии, имеющимися с раннего детства.

Возрастной фактор как фактор патогенеза (возрастная реактивность) в значительной мере определяет \ не только характер преимущественных продуктивных и нега­тивных симптомов, но и клиническую форму многих психи­ческих заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного воз­растов в связи с незрелостью личности и самосознания не на­блюдается выраженных форм неврозов, вместо которых от­мечаются значительно более простые по структуре и имеющие характер «прямого ответа» невротические реакции (В. В. Ко­валев, 1973, 1976; D. A. van Krevelen, 1968). Только в дет­ском возрасте наблюдаются формы эпилепсии с преоблада­нием акинетических (импульсивных), пикнолептических, мио- клонических припадков (А. И. Барыкина, С. С. Мнухин, 1960; Г. Б. Абрамович, 1965; И. С. Тец, 1967, и др.). Лишь в раннем и дошкольном возрастах некоторые психические за­болевания (шизофрения, резидуально-органические пораже­ния мозга и др.) могут принимать форму состояний или синд­ромов детского аутизма (С. С. Мнухин и др., 1967; В. М. Ба- шина, 1974; М. Ш. Вроно, 1976, и др.).

Как видно из изложенного, изучение психических заболе­ваний с позиций эволюционно-динамического, сравнительно- возрастного подхода не только необходимо для установления многих закономерностей клиники, этиологии и патогенеза этих заболеваний у детей и подростков, по также имеет важ­ное теоретическое значение для общей психиатрии.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   46
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации