Хронический гнойный средний отит (педиатрия) - файл n1.doc

Хронический гнойный средний отит (педиатрия)
Скачать все файлы (58 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc58kb.31.03.2014 05:36скачать

n1.doc

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И.ПИРОГОВА

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ


КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. ФИО ребенка:

2. Возраст: 7 лет, пол - мужской

3. Постоянное место жительства

4. Дата поступления в стационар: 03.10.11г.

5. Диагноз при поступлении: правосторонний туботит, левосторонний хронический гнойный средний отит.

6. Клинический диагноз: правосторонний туботит, левосторонний хронический гнойный средний отит, обострение. Двусторонняя кондуктивная тугоухость 2-3 степени слева, 1 степени справа.
Москва, 2011.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. ФИО

  2. Дата рождения

  3. Возраст – 7 лет

  4. Пол – мужской

  5. Постоянное место жительства

  6. Детское учреждение

  7. Сведения о родителях:

  8. Аллергические реакции: не выявлено.

  9. Дата поступления – 03.10.11

  10. Дата курации – 18.10.11


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз – Левосторонний хронический гнойный средний отит, стадия обострения. Правосторонний тубоотит.

Осложнения основного диагноза – Двусторонняя кондуктивная тугоухость 2-3 степени слева, 1 степени справа.

Сопутствующие диагнозы – нет
ЖАЛОБЫ

Гнойное отделяемое из левого уха. Снижение слуха с двух сторон.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ребенок болен с 3х лет. Ребенка беспокоили частые аденоидиты, по поводу чего наблюдался в больнице им.Семашко в городе Рязане. В 2008 г была проведена аденототонзиллотомия. В 2009 г впервые перенес острый гнойный средний отит слева, лечение проводилось по месту жительства. После заболевания родители отметили снижение слуха у мальчика. Рецидивы отита случались ежемесячно в течение года. Проводилось лечение нефтриаксоном, кетотифеном, физиотерапией (УВЧ, УФО). Повторная госпитализация в ГКБ№11 с 14.03.11 по 25.03.11 в связи с ухудшениями результатов аудиограммы. 23.03.11 было проведено оперативное лечение: аденотомия, тимпанопункция барабанной перепонки слева. 13.09.11 ребенок направлен на консультацию в ЛОР-отделение РДКБ, где была рекомендована госпитализация для дальнейшей диагностики и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от 4 беременности, протекавшей с осложнениями – анемией, угрозой выкидыша во второй половине. Вторые роды в срок, физиологические, родился доношенным с весом 4500 г, ростом 57 см. В развитии от сверстников не отставал. Находился до грудном вскармливании до 1 г 7 мес. Период новорожденности – без осложнений.

Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Посещает общеобразовательную школу (второй класс). Учеба – без трудностей.

Социальная обстановка в семье благополучная. Госпитализируется с отцом. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание полноценное, разнообразное.
Наследственный анамнез

Мать, 34 года, страдает хроническим тубоотитом.

Отец, 34 года, считает себя здоровым.
Перенесённые заболевания.

Часто болеет ОРВИ. Перенес ветряную оспу, лакунарную ангину, инфекционный мононуклеоз, хронический аденоидит, ротавирусную инфекцию, анемию, атопический дерматит. Хронический тубоотит с 2009 г.

Операции: 2008 г – аденотонзиллотомия, 2011 – тимпанопункция барабанной перепонки слева.

Травм, переливаний крови не было.
Профилактические прививки по индивидуальному графику. Отказ мамы от ревакцинации от краснухи.

Туберкулиновые пробы: проба Манту – в 2010 г – положительный результат – папула 8 мм.
Аллергический анамнез не отягощен.
ОСМОТР

Общий осмотр

Сознание ясное, положение активное. Выражение лица ребенка спокойное. Больной доброжелателен, на вопросы отвечает охотно. Сон спокойный. Аппетит в норме. Температура 36,5.

Телосложение нормостеническое. Стигмы дисморфогенеза отсутствуют. Физическое развитие визуально соответствует возрасту.

Кожные покровы розового цвета, без высыпаний.

Видимые слизистые: ярко-розовые, влажные, без патологических элементов. Склеры: белые, умеренно инъецированные.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена средне, распределена в соответствии с возрастом. Пальпация безболезненная, отеков и других пальпируемых патологических элементов нет. Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные, задние шейные, паховые – единичные, безболезненные, плотно-эластической консистенции, подвижные.

Волосы русые, мягкие, густые. Ногти гладкие, без исчерченностей, не ломкие.

Опорно-двигательный аппарат.

Жалоб нет. Деформаций костей нет. Визуально область суставов не изменена. Объем движений в суставах полный. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Мышечный тонус умеренный, мышечная сила в норме.

Дыхательная система.

Жалоб, связанных с органами дыхания, нет. Кашель, мокрота, насморк, одышка, цианоз отсутствуют.

Частота дыхания – 24 в минуту, дыхание спокойное. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Голос чистый, негромкий. Зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричные участки. Пальпация грудной клетки безболезненная.

При перкуссии ясный легочный звук.

Топографические границы легких соответствуют возрастным нормам.

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз, отеки) нет.

ЧСС = 98/мин.

Сосуды шейной области не выбухают, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны.

Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

Тоны сердца ритмичные, громкие. Шумы отсутствуют.
Пищеварительная система.

Жалоб со стороны пищеварительной системы нет.

Аппетит сохранен. Ротовая полость без особенностей, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Границы печени соответствуют возрасту. При пальпации нижний край печени эластичный, безболезненный, острый, ровный, гладкий.

Пузырные симптомы отрицательные.
Система кроветворения.

Селезенка не пальпируется. Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные, задние шейные, паховые: единичные, безболезненные, плотно-эластической консистенции, подвижные.
Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

Отеки не пальпируются. Кожа на пояснице не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
ЛОР-органы

Нос и носоглотка

Форма наружного носа не изменена. Пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Носовое дыхание свободное с обоих сторон. Обоняние сохранено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений. Слизистая оболочка полости носа розовая. В носовых ходах слизистое отделяемое.

Задняя риноскопия: Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены.

Ротоглотка

Фарингоскопия: Слизистая оболочка полости рта и задней стенки глотки розовая, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Небные миндалины 1-2 степени, без налета и признаков воспаления.

Уши

AD - заушная область не изменена. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет, барабанная перепонка бледная, с четкими контурами.

AS - заушная область не изменена. Наружный слуховой проход широкий, заполнен гнойным отделяемым, барабанная перепонка перфорирована.

Гортань

Конфигурация не изменена, голос звонкий, громкий.
Тошнота, рвота, головокружение, координационные нарушения, спонтанный нистагм не наблюдаются.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Аудиометрия

6. Рентгенограмма височных костей

7. Исследование функций вестибулярного аппарата

8. Консультация окулиста (глазное дно)

9. Консультация невропатолога (очаговая симптоматика).




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. опухоль (саркома среднего уха)

2. гистиоцитоз

Признаки гистиоцитоза:

- поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления

- разрастание специфической грануляционной ткани

- тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией

- поражение кожных покровов, экзофтальм, поражение плоских костей черепа
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Радикальная операция на левом ухе.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Операция проводилась под наркозом. В заушной области слева был произведен разрез и сепарация кожи и подлежащих тканей, вскрытие долотированием. Антрум расположен ниже обычного, разрушена верхняя стенка полости, ведущая в среднюю черепную ямку. Костные стенки полости изъедены патологическим процессом. Патологические ткани удалены костной ложкой в пределах здоровой кости. Из барабанной полости удалены грануляции и полипы, большое количество холестеатомных масс. Удалена задняя стенка слухового провода. Проведена Т-образная пластика кожи слухового прохода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании:

- жалоб пациента: снижение слуха, гнойное отделяемое из левого уха

- анамнеза заболевания: длительно текущее заболевание среднего уха с периодами ремиссии и рецидивами

- данных клинического осмотра: перфорация барабанной перепонки, гнойное отделяемое

- инструментальных и лабораторных исследований: аудиометрия – кондуктивная тугоухость, патологические изменения на рентгенограмме височных костей, ОАК – признаки воспаления

можно поставить диагноз: правосторонний туботит, левосторонний хронический гнойный средний отит, стадия обострения. Двусторонняя кондуктивная тугоухость 2-3 степени слева, 1 степени справа.
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации