Внутрибольничные инфекции: понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики - файл n1.rtf

Внутрибольничные инфекции: понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики
Скачать все файлы (451.4 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.rtf452kb.30.03.2014 00:49скачать

n1.rtf

1   2   3
Родовспомогательные стационары

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями – больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже – среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск – у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

Педиатрические соматические стационары

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже – ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

Хирургические стационары

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.
Классификация хирургических ран

Типы ран

Виды вмешательств

Риск развития ХРИ

Чистые

Неинфицированные п/операционные раны без признаков воспаления

1-5%

Условно-чистые

Операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути

3-11%

Загрязненные (контаминированные)

Операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ

10-17%

Грязные (инфицированные)

Операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ХРИ присутствовали в операционном поле до начала операции

Более 27%

Виды ХРИ:

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палочками. Экзогенное инфицирование – следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является синегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя среда, при стафилококковой этиологии – медицинский персонал и больные.

Ведущий путь передачи – контактный, факторы передачи – руки персонала и медицинский инструментарий.

Наиболее частые места заражения – операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).

Факторы риска возникновения ХРИ многочисленны:

Особенности организации профилактики ХРИ:

Ожоговые стационары

Ожоговые отделения являются подразделениями высокого риска развития госпитальных инфекций, что определяется рядом обстоятельств:

Летальность при ожоговых ранах III-IV степени достигает 60-80%, при этом около 40% обусловлено госпитальными инфекциями ожоговой раны. Летальность при сепсисе, обусловленном грамотрицательной флорой, достигает 60-70%, синегнойной палочкой – 90%. Присоединение грамотрицательной флоры увеличивает, в среднем, продолжительность госпитализации в 2 раза.

Категории основных гнойно-воспалительных инфекций ожоговых ран:

Как правило, ВБИ ожоговых ран возникает спустя не менее 48 часов после госпитализации. Наиболее рано и обильно контаминируются ожоговые раны нижних 2/3 туловища. Ведущими этиологическими факторами госпитальных инфекций ожоговой раны являются синегнойные палочки, стафилококки, бактерии рода Acinetobacter; реже – грибы, протеи, кишечные палочки.

Характерна как экзо- так и эндогенная инфекция. Эндогенное инфицирование связано с активизацией микрофлоры пациента, заселяющей ЖКТ и кожные покровы пациента. Основным источником инфекции при экзогенном инфицировании является внешняя среда стационара и больные ВБИ.

Передача наиболее часто осуществляется контактным путем через руки персонала, возможно заражение инструментальным путем при обработке ожоговых поверхностей.

К факторам “риска” возникновения ВБИ в ожоговых стационарах относятся:

Особенности организации профилактики ХРИ:

Урологические стационары

Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:

Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Основные клинические формы ИМП:

Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов – для хронического.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).

Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.

При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).

Факторы риска развития ИМП:

Особенности организации профилактики ВБИ:

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.

Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование” функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.

Наличие:

являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.

Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.

Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:

Согласно исследованиям около 45% пациентов ОИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОИТ.

Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии – 47%, инфекции нижних дыхательных путей – 18%, инфекции мочевыводящих путей – 18%, инфекции кровеносного русла – 12%.

Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии – 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% метициллинрезистентные), синегнойная палочка – 29%, коагулазонегативные стафилококки – 19%, грибы – 17%.

Особенности организации профилактики ВБИ:

Офтальмологические стационары

В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.

Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, и с другой стороны, в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.

Основные источники инфекции – больные и носителе (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре.

Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:

Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. Палаты офтальмологического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Также необходимо предусмотреть наличие в отделении одноместной палаты для изоляции пациента с подозрением на ВБИ.

2. Офтальмологические операционные имеют ряд отличий от обычных операционных. Большинство операций проводят под местной анестезией, время проведения операций не превышает 20–30 мин, количество проведенных операций в течении рабочего дня составляет не менее 20-25, что увеличивает вероятность нарушения асептических условий в операционном зале. В составе операционного блока необходимо иметь операционный зал, в котором производят операции пациентам с инфекционными заболеваниями органов зрения. Данный операционный зал должен быть укомплектован всем необходимым хирургическим оборудованием, чтобы избежать использование оборудования из “чистых” операционных залов.

В операционных предпочтительно создание однонаправленного ламинарного потока в районе операционной раны.

Огромное значение имеет тщательность предоперационной обработки рук хирургов, так как большинство из офтальмологов в настоящее время оперирует без перчаток.

3. Организация эффективной работы вентиляции (кратность обмена не менее 12 в час, профилактическая очистка фильтров не реже 2 раз в год).

4. Четкая организация режима ультрафиолетового бактерицидного облучения помещений.

5. Использование газовых, плазменных стерилизаторов и методики химической стерилизации для обработки узкоспециализированного хрупкого инструментария.

6. В вопросах профилактики возникновения ВБИ следует обратить особое внимание на пациентов.

В первую очередь необходимо выделить из общего потока наиболее подверженных инфицированию пациентов, то есть “группу риска”, направив на них основное внимание при проведении профилактических мероприятий: предоперационное бактериологическое обследование, использование защитных операционных разрезаемых пленок на операционное поле, выписка из стационара только по медицинским показаниям.

7. В своей конструкции большинство офтальмологических диагностических аппаратов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы.

Для соблюдения противоэпидемического режима в диагностических кабинетах необходимо регулярно, после каждого пациента, протирать подставку под подбородок и упор для лобной части головы раствором дезинфицирующего средства. Касаться век пациента можно только через стерильную салфетку. Тампоны и пинцеты для ватных шариков необходимо стерилизовать.

При диагностическом обследовании пациентов необходимо соблюдать определенную последовательность: в первую очередь проводятся обследования с использованием бесконтактных методов (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрию и др.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, топография и др.).

8. Осмотр пациентов с гнойными поражениями органов зрения необходимо проводить в перчатках. При подозрении на бленорею персонал должен использовать защитные очки.

9. Особое значение придается неукоснительному соблюдению технологии дезинфекции диагностического оборудования, имеющего контакт со слизистыми оболочками глаза в процессе использования.

Терапевтические стационары

Особенностями отделений терапевтического профиля являются:

Важной проблемой для пациентов терапевтического стационара являются вирусные гепатиты В и С.

Одной из ведущих групп “риска” заражения ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля, среди которых до 70% составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами. В настоящее время признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori при указанных заболеваниях. Исходя из первично-инфекционной природы ЯБ, ЯБДК и хронического гастрита следует по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в гастроэнтерологических отделениях.

В стационарных условиях распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов. В целом, на одного больного в гастроэнтерологических отделениях приходится 8,3 исследования, в том числе 5,97 инструментальных (дуоденальные зондирования – 9,5%, желудочных – 54,9%, эндоскопий желудка и ДПК – 18,9%). Практически все указанные исследования являются инвазивными методами, всегда сопровождающимися нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ и при нарушении методик обработки и хранения микроорганизмы с контаминированных инструментов проникают через повреждения слизистой. Кроме того, учитывая фекально-оральный механизм передачи хеликобактериоза, большое значение имеет качество обработки рук медицинского персонала.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях, также являются больные хроническими колитами, которые часто выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Особенности организации профилактики ВБИ:

Психиатрические стационары

Этиологическая структура ВБИ в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в прочих ЛПУ. В основном, здесь представлены не ВБИ, вызванные условно-патогенной флорой, а “классические” инфекции с внутрибольничным распространением. Среди них доминируют кишечные инфекции: шигеллезы (чаще шигеллез Флекснера), сальмонеллезы (typhimurium, enteritidis), брюшной тиф, отмечаются случаи кишечного клостридиоза (Cl. deficile) и криптоспоридиоза.

На фоне обострения в стране эпидемической ситуации с дифтерией и туберкулезом наблюдались заносы дифтерии в психиатрические отделения, возросла опасность госпитализации больных с нераспознанным туберкулезом. Появились внутрибольничные вспышки туберкулеза.

Источниками инфекции при ВБИ являются больные и носители из числа пациентов, изредка – медицинские работники. Роль носителей наиболее значима при брюшном тифе.

В психоневрологических отделениях действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ВБИ.

Поскольку материально-техническая база ряда психиатрических стационаров не соответствует современным требованиям (переуплотненность палатных отделений, многокоечность палат, отсутствие необходимого набора производственных и вспомогательных помещений), создаются предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующими факторами являются снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности. Основными действующими факторами передачи являются руки пациентов и контаминированные предметы обихода. Кроме того, регистрируются пищевые вспышки кишечных инфекций, связанные с нарушениями в работе пищеблоков.

В переуплотненных стационарах активно действует воздушно-капельный механизм передачи, чему способствует перевод больных из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.

Поскольку в психоневрологических стационарах невысок удельный вес инвазивных процедур (в основном, проводятся инъекции) менее значим инструментальный путь инфицирования ВБИ.

Группы “риска”:

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. С целью предотвращения заноса ОКИ – проведение госпитализации при наличии отрицательных результатов бактериологического обследования на патогенные энтеробактерии.

При экстренной госпитализации – направление больного в изолятор, отбор материала для бактериологического исследования в приемном отделении.

2. Создание приемно-карантинных отделений для больных.

3. Создание отдельных изоляторов для выявленных брюшнотифозных носителей, где они находятся все время пребывания в психоневрологическом стационаре.

4. Повышенная настороженность на инфекционную патологию у пациентов, находящихся на стационарном лечении; обязательно проведение бактериологического обследования фекалий и рвотных масс при дисфункциях кишечника, мазка на дифтерию – при болях в горле, при лихорадке неясной этиологии, продолжающейся свыше 3 дней – исследование на брюшной и сыпной тиф + микроскопия мазков крови на малярию.

Немедленный вывод в изолятор и инфекционный стационар больного в случае подозрения на наличие у него инфекционного заболевания с организацией в отделении соответствующих противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий.

5. Создание в отделении необходимых условий для соблюдения больными и персоналом правил личной гигиены.

6. Проведение дополнительных инвазивных процедур при строгом обосновании их необходимости.

1   2   3
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации