Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А. Галанина А.В. Атопический дерматит у детей раннего возраста (факторы риска и патогенез заболевания, особенности клинического течения - файл n1.docx

Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А. Галанина А.В. Атопический дерматит у детей раннего возраста (факторы риска и патогенез заболевания, особенности клинического течения
Скачать все файлы (287.1 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.docx288kb.14.01.2014 08:15скачать

n1.docx

  1   2   3   4   5   6   7   8   9


Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина


АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА


Киров - 2008

Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина


Посвящается светлой памяти выдающегося учёного,

замечательного детского врача и душевного человека

академика Таболина Вячеслава Александровича



АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Факторы риска и патогенез заболевания,

особенности клинического течения,

диагностика, лечение и профилактика
(Издание 2-е, дополненное)


Киров – 2008 г.

УДК 616-056.4-615-002-056.7-053.3-07-08

ББК

И
Ян Юрьевич Иллек – доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой детских болезней Кировской государст-

венной академии

Галина Алексеевна Зайцева – доктор медицинских наук, профессор, руко-

водитель лаборатории иммуногематологии

Кировского НИИ гематологии и перелива-

ния крови

Алёна Васильевна Галанина – кандидат медицинских наук, доцент кафед-

ры детских болезней Кировской государст-

венной медицинской академии


Рецензенты:


В.А. Таболин

- доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Е.В. Неудахин

- доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2

Российского государственного медицинского университета

Н.Н. Чуканин

- доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник

научно-организационного отдела Научного центра здоровья детей РАМН
Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина А.В.
Атопический дерматит у детей раннего возраста (факторы риска и па-тогенез заболевания, особенности клинического течения, диагностика, лече-ние и профилактика), издание 2-е, дополненное.-Киров, КОГУП «Кировская областная типография», 2008.-123 с.
В книге обобщены данные по проблеме атопического дерматита у де-тей. Приведены результаты собственных клинических наблюдений, лабора-торных, иммунологических, инструментальных исследований у большого контингента больных. Приведены современные методы комплексной тера-пии и профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста.

Предназначена для педиатров, детских аллергологов, иммунологов, дерматологов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержит 32 таблицы, библиографию – 213 названий.

ISBN © Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева,

А.В. Галанина
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АД – атопический дерматит;

АлАТ – аланин-аминотрансфераза;

АсАТ – аспартат-аминотрансфераза;

ГИБ – гемо-интестинальный барьер;

ГРБ – гемо-ренальный барьер;

ИЛ-1? – интерлейкин-1бета;

КР – коэффициент распределения;

МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия;

НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия;

ТТГ – тиреотропный гормон;

Т3 – трийодтиронин;

Т4 – тироксин;

ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов;

ФИ – фагоцитарный индекс;

ФНО-? – фактор некроза опухолей-альфа;

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;

ЩФ – щелочная фосфатаза;

HLA – Human leukocytes antigen;

EF – этиологическая фракция;

PF – превентивная фракция;

RR – критерий относительного риска.


ПРЕДИСЛОВИЕ
Атопический дерматит является самым распространённым аллерги-ческим заболеванием у детей. В последние десятилетия произошли неко-торые изменения клинических характеристик атопического дерматита. За-болевание в большинстве случаев начинается в первые месяцы жизни, быст-ро приобретает хроническое рецидивирующее течение, сопровождается вы-раженными изменениями кожных покровов и висцеральными нарушениями. В этой связи приобретает первостепенное значение проблема своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики атопического дермати-та в раннем детском возрасте.

В настоящее время достигнут прогресс в изучении патогенеза атопи-ческого дерматита, что позволило рассматривать его как самостоятельное за-болевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, и проявляющееся хроническим аллергическим воспалением кожи с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. Эта кон-цепция предопределила новую стратегию в лечении больных атопическим дерматитом, базирующуюся на тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, проведении наружной противовоспалительной терапии, коррекции иммунных и висцеральных нарушений.

В книге представлены данные специальной литературы, результаты собственных наблюдений и исследований, посвящённых изучению этиологии и патогенеза, особенностей клинического течения, комплексной терапии и профилактике атопического дерматита у детей раннего возраста, приведены фрагменты ряда диссертационных работ (Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Рахманова Л.К., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федоси-мова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006), выполненных на кафедре детских болезней Кировской ГМА под нашим руководством.

Надеемся, что представленный материал будет способствовать более глубокому пониманию врачами причин и механизмов развития атопического дерматита в раннем детском возрасте, поможет в диагностике заболевания, построении рационального терапевтического комплекса и проведении эффек-тивных профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести обострений болезни, увеличение продолжительности ремиссии, улучшение качества жизни больных детей.
Доктор медицинских наук, профессор Я.Ю. Иллек

Доктор медицинских наук, профессор Г.А. Зайцева

Кандидат медицинских наук, доцент А.В. Галанина

Глава 1
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ

И ПАТОГЕНЕЗ АТОПИЧЕСКОГО

ДЕРМАТИТА
В недавнем прошлом в медицинской литературе и клинической практи-ке термин «атопический дерматит» часто подменялся терминами «аллерги-ческий диатез», «детская экзема», «эндогенная экзема», «атопическая экзема», «атопический нейродермит» и др. Но в последние годы большинст-во исследователей и клиницистов придерживается термина «атопический дерматит», предложенного Hill L. и Sulzberger M. (1935), так как он в полной мере отвечает общим требованиям выделения нозологической формы атопи-ческого заболевания. В официальную Международную классификационную систему болезней (МКБ) термин «атопический дерматит» был введён в 70-х годах ХХ века и под таким названием заболевание представлено в МКБ 10-го пересмотра (1992).

В соответствии с современным определением (Согласительный доку-мент Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа дей-ствий педиатра», 2004) атопический дерматит является хроническим аллер-гическим лихенифицирующим воспалением кожи, возникающим в результа-те готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, спо-собной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механиз-мами. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием.

Распространённость атопического дерматита
Атопический дерматит является одним из самых часто встречающихся заболеваний в детском возрасте. Его распространённость среди детей в эко-номически развитых странах мира колеблется от 10 до 28%, а в структуре аллергических болезней у детей доля атопического дерматита составлет 50-75% (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: ди-агностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ас-социации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стра-тегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004).

Наблюдения ряда авторов показали, что в течение последних десяти-летий отмечался прогрессирующий рост заболеваемости атопическим дер-матитом. Так, в европейских странах в популяции детей, рождённых до 1960 года, распространённость атопического дерматита колебалась от 1,4 до 3,1%, у детей, рождённых в 1960-1970 годах, распростанённость атопического дер-матита колебалась уже от 3,8 до 8,8%, а среди детей, рождённых после 1970 года, она выросла до 20,4% (Rajka G., 1996; Bjorksten B.C. с соавт., 1997; Morhin B. с соавт., 1997; Schдfer Т. с соавт., 1997).

По данным Воронцовой И.М. и Маталыгиной О.А. (1986) частота ато-пического дерматита у детей в разных регионах СССР колебалась от 10 до 15%. У детей, проживающих в г. Кирове, частота атопического дерматита составляла 11% (Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006). Стандартизи-рованные эпидемиологические исследования, проведенные под руководст-вом НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, показали, что в России и странах СНГ распространённость атопического дерматита у детей колебалась от 5,2 до 15,5% (Авдеенко Н.В., 1989; Александиев А.М., 1991; Файзуллина Р.М., 1992; Ревякина В.А., 1993; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Казначеева Л.Ф., 1999). Исследования, выполненные под руко-водством НИИ иммунологии МЗ РФ по программе ISAAK (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), позволили установить, что у школьни-ков в возрасте 13-14 лет, проживающих в городах Москва, Зеленоград, Ташкент и Самарканд ,симптомы атопического дерматита выявлялись в 5,8-12,32% случаев (Хаитов Р.М. с соавт., 1998).

Использование программы ISAAK в 156 клинических центрах Европы, Азии, Африки, Австралии и Америки показали, что распространённость ато-пического дерматита у детей колебалась в широких пределах – от 1 до 46% (Bjorksten B.C. с соавт., 1997; Braun-Fahrlander C. с соавт., 1997; Stewart А. с соавт. 1997; Strachan D. с соавт., 1997). В этих исследованиях было установ-лено, что на распостранённость атопического дерматита у детей существен-ное влияние оказывают пол, климато-географические особенности, техноген-ный уровень, состояние экономики страны и качество жизни населения.

По данным Хаитова Р.М. с соавт. (1998) среди школьников в возрасте 13-14 лет симптомы атопического дерматита обнаруживались чаще у дево-чек. В то же время результаты исследований многих авторов (Кварцахава Д.А., 1981; Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рахманова Л.К., 2002; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) свидетельствуют о том, что среди детей раннего воз-раста, страдающих атопическим дерматитом, значительно преобладали маль-чики. Среди наблюдаемого нами большого контингента детей в возрасте от 8 месяцев до 2 лет с тяжёлым течением распространённого атопического дер-матита мальчиков было в 1,6 раза большем, чем девочек.

Ряд авторов (Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., 1979; Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Рахманова Л.К., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) отмечает, что первые признаки атопического дерматита у многих детей начинают обнаруживаться уже в первые месяцы жизни. У наблюдаемых на-ми детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопичес-кого дерматита появление характерных изменений кожных покровов и дру-гие признаков регистрировалось уже в первые недели или в первые три меся-ца жизни у 29% пациентов, у 62% пациентов эти изменения появлялись в первом полугодии и только у 9% пациентов – во втором полугодии жизни.
Факторы, способствующие развитию

атопического дерматита
В настоящее время атопический дерматит рассматривается как само-стоятельное заболевание, концепция формирования которого базируется на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего IgE в ответ на действие причинно-значимых аллергенов и других факторов внешней среды (Назаров П.Г. с со-авт., 1999; Hanifin M., Rajka G., 1980; Mao X.Q. с соавт., 1996). Считают, что ведущая роль в формировании атопического дерматита у детей принадлежит эндогенным факторам, которые при воздействии различных экзогенных фак-торов приводят к клинической манифестации заболевания. В настоящее вре-мя выделяют следующие группы эндогенных и экзогенных факторов (Науч-но-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000), которые способствуют развитию атопичес-кого дерматита и возникновению последующих обострений заболевания (таблица 1).

Таблица 1.
Факторы риска развития атопического дерматита


Эндогенные

факторы

Экзогенные факторы

Причинные факторы (триггеры):

Факторы, усугубляющие дей-ствие триггеров

аллергенные

неаллергенные


Наследствен-ность

Атопия

Гиперреак-тивность ко-

жи


Пищевые, быто-

вые, пыльцевые,

эпидермальные

грибковые, бак-териальные, вак-

цинальные аллер-

гены


Психоэмоциона-льные нагрузки, изменения метео-условий, табач-

ный дым, пище-вые добавки, пол-

лютанты, ксено-биотики


Климато-географи-ческие условия, на-рушения характера

питания, нарушения правил режима и ухода за кожей, бы-товые условия, вак-цинация, психоэмо-

циональный стресс,

острые вирусные

инфекции


Результаты исследований многих авторов (Кузнецова А.В., 1983; Илин-ская Л.М. с соавт., 1983; Воронцов И.М., 1985; Винграс А., Садаскас И., 1985; Зисельсон А.Д., 1989; Потёмкина А.М., 1990; Ганиев А.Г., 1990; Матковская Т.В., 1991; Ревякина В.А., 1993; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Зверь-кова Ф.А., 1994; Арифходжаев А.Т., 1995; Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рах-манова Л.К., 2002; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006; Leung D.M., 1995, 1999) свидетельствуют о том, что у детей с атопическим дерматитом выяв-ляется отягощённая наследственность в отношении аллергических заболева-ний. По данным исследователей приблизительно у 80% детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечался отягощённый по аллергическим заболе-ваниям анамнез (пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма, аллерги-ческий дерматит, рецидивирующие аллергические реакции у родителей). При этом чаще обнаруживалась связь с аллергическими заболеваниями по линии матери (до 60-70%), реже – по линии отца (до 18-20%). При наличии аллер-гических заболеваний у одного из родителей риск развития атопического дерматита у ребёнка составлял 45-50%, а при наличии аллергических забо-леваний у обоих родителей – 60-80%, тогда как риск формирования атопи-ческого дерматита у детей от здоровых родителей был значительно ниже и колебался в пределах 10-20%. Обследование близнецов показало (Larsen F. с соавт., 1986), что монозиготные близнецы более конкордантны по атопичес-кому дерматиту (0,75), чем гетерозиготные (0,25), а риск развития атопичес-кого дерматита у второго из дизиготных близнецов эквивалентен риску раз-вития заболевания у сибса, не являющегося одним из близнецов.

Результаты собственных наблюдений показали, что 67% матерей детей с атопическим дерматитом страдали аллергическими заболеваниями (аллер-гический дерматит – 35%, пищевая аллергия – 30%, поллиноз – 25%, брон-хиальная астма – 10%). У 49% отцов наблюдаемых детей с атопическим дер-матитом тоже констатировалось наличие аллергических заболеваний (пище-вая аллергия – 55%, поллиноз – 26%, бронхиальная астма – 19%). Кроме того, у 27% бабушек и у 20% дедушек наблюдаемых нами детей с атопическим дерматитом тоже отмечались различные аллергические заболевания или ре-цидивирующие аллергические реакции.

В литературе представлены данные о том, что наследственная предрас-положенность к аллергии может реализовываться не только путём передачи признаков, свойственных любому аллергическому заболеванию, но и через наследование признаков, характерных для определённого «шокового орга-на». Установлено (Балаболкин И.И., 1985; Соловьёва Г.В., 1996; Рудницкий С.В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003), что у детей с респираторной аллер-гией среди родственников пробандов в два раза чаще выявляются аллерги-ческие заболевания органов дыхания, чем кожи, и наоборот, при аллергодер-матозах в два раза чаще обнаруживаются аллергические поражения кожи, нежели респираторной системы. В то же время у родственников пробандов с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита приблизительно с одинаковой частотой встречаются как респираторные, так и кожные проявления аллергии.

Подтверждением существования генетической предрасположенности у детей с атопическим дерматитом является наличие ассоциативной связи за-болевания с иммуногенетическими параметрами. Так, результаты исследо-ваний ряда авторов (Ткешелашвили Т.О., 1988; Джумагазиев А.А., 1995; Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Флек Е.В. с соавт., 2002; Баранов А.А., Бала-болкин И.И., 2006; Saeki M. с соавт., 1994) позволили выявить у детей с ато-пическим дерматитом высокую частоту встречаемости определённых антиге-нов главного комплекса гистосовместимости, которые являются маркерами гиперреактивности, своеобразными генетическими факторами риска разви-тия заболевания. У наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением распрост-ранённого атопического дерматита представительство некоторых HLA-ати-генов I и II классов, внутрилокусных и межлокусных сочетаний HLA-антиге-нов ассоциировалось с многократным повышением относительного риска развития заболевания.

В литературе описаны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессив-ный и полигеный варианты наследования атопии (Cohen C., 1984; Cookson W., Horkin J.M., 1988; March D.S., 1990; Postma D.S., 1995). В настоящее время преимущественным считается полигенное наследование атопии (Суво-рова К.Н. с соавт., 1989, 1990; Вельтищев Ю.Е., 1996). Ключевая роль в раз-витии атопического дерматита принадлежит IgE-опосредованным реакциям. У 70-90% детей, страдающих атопическим дерматитом, обнаруживается высокий уровень сывороточного IgE (Ревякина В.А., 1993; Прохоренко В.И., Яковлева Т.А., 1994; Балаболкин И.И., 1998, 2006; Назаров П.Г. с соавт., 1999; Казначеева Л.Ф., 1999; Mao X.Q. с соавт., 1996). Результаты собствен-ных исследований показали, что у детей с тяжёлым течением распростра-нённого атопического дерматита уровень общего IgE в сыворотке крови в пе-риодах обострения заболевания и клинической ремиссии превышал соот-ветственно в 4,9 и 3,8 раза его уровень у практически здоровых детей. Су-ществующая точка зрения некоторых авторов о возможности участия неим-мунологических механизмов в развитии атопического дерматита является предметом дискуссий, но по мнению большинства исследователей неспеци-фические (неаллергические) факторы, провоцирующие клиническую мани-фестацию атопического дерматита у детей, всегда вторичны, так как им пред-шествует сенсибилизация организма с развитием аллергического воспаления кожи и её гиперреактивности.

У детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается повышен-ный синтез провоспалительной химазы клеток кожи, что сопровождается её гиперреактивностью. Именно склонность к гиперреактивности кожи стано-вится тем фактором, который определяет реализацию атопического заболе-вания в виде атопического дерматита. При атопическом дерматите наблюда-ется снижение барьерной функции кожи для химических соединений, обла-дающих ирритантным действием (Tupker R.A. с соавт., 1990). Обнаружение на клетках Лангерганса высоко- и низкоафинных рецепторов для IgE под-тверждает, что представление аллергена клетками Лангерганса в коже опо-средовано антителами этого класса. В повреждённых участках кожи больных атопическим дерматитом доминируют активированные CD4-клетки с фено-типом Th2-лимфоцитов, способствующие выработке В-лимфоцитами повы-шенного количества IgE (Ревякина В.А., 1998; Mao X.Q. с соавт., 1996).

Таким образом, генетическая основа атопического дерматита представ-лена комбинацией следующих составляющих болезни: 1) наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний; 2) предрасполо-женность к атопии; 3) предрасположенность к гиперреактивности кожи. Наличие одного из составляющих повышает вероятность заболевания атопи-ческим дерматитом, а их сочетание приводит к высокому риску реализации болезни даже при минимальном воздействии причинно-значимых аллерге-нов и других факторов внешней среды.

Дебют атопического дерматита в большинстве случаев регистрируется в раннем детском возрасте и особенно часто – на первом году жизни. Мно-гие исследователи указывают на то, что среди экзогенных факторов, вызы-вающих манифестацию клинических проявлений атопического дерматита у детей раннего возраста, первое место принадлежит пищевой аллергии (Ворон-цов И.М., Маталыгина О.А., 1986; Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Студеникин М.Я., Бала-болкин И.И., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 1998; Ладодо К.С. с соавт., 1998; Смирнова Г.И., 1998; Потёмкина А.М., 1998; Углева Т.Н., Заединова Н.А., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рахманова Л.К., 2002; Швецова Н.В., 2002; Ко-вязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Мамедова С.М., 2006; Bos J.D., Sillevis J.H., 1996), что нашло подтверждение и в наших исследованиях. Так, среди наблюдае-мых детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопи-ческого дерматита проявления пищевой аллергии регистрировались в 82% случаев.

Этиологический спектр пищевой аллергии достаточно велик, так как практически любой продукт питания может быть причиной развития аллер-гической реакции. В то же время, при питании детей с атопическим дермати-том или другими аллергическим заболеваниями необходимо учитывать про-дукты, обладающие разной сенсибилизирующей активностью (таблица 2), которые были выделены рабочей группой экспертов Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профи-лактика», 2000). У детей раннего возраста, страдающих атопическим дерма-титом, наиболее этиологически значимыми являются (Zeiger R.F. с соавт., 1999; Novembre E. с соавт., 2001): белки коровьего молока (казеин, бычий сывороточный альбумин, ?-лактоглобулин, ?-лактоальбумин), яйца (оваль-бумин, овомукоид), злаков (глютен, гордеин), сои (s-белок), рыбы (М-паральбумин), а также овощи и фрукты оранжевой или красной окраски. В рационе детей с атопическим дерматитом предпочтительно использовать продукты с низкой сенсибилизирующей активностью.
Таблица 2.
Продукты питания с разной сенсибилизирующей активностью



Продукты питания, обладающие:


высокой сенсибилизи-рующей активностью

средней сенсибилизи-рующей активностью

низкой сенсибилизиру-ющей активностью

Коровье молоко, рыба,

яйцо, куриное мясо,

ллубника, малина, зем-

ляника, чёрная сморо-

дина, ежевика, апель-

син, мандарин, лимон,

дыня, хурма, гранаты,

какао, шоколад, кофе,

орехи, мёд, грибы, то-

маты, свёкла, морковь,

сельдерей, горчица,

пшеница, рожь.

Свинина, индейка, мясо кролика, картофель, го-рох, персики, абрикосы,

красная смородина, ба-наны, перец зелёный,

кукуруза, греча, клюк-ва, рис.

Конина, нежирные сор-та баранины, кабачок, патиссоны, репа, тыква, яблоки зелёной и жёл-той окраски, белая че-решня, белая смороди-на, крыжовник, слива, миндаль, арбуз, огурец.


У детей в возрасте 1-3 и 4-7 лет значение пищевой аллергии в манифес-тации атопического дерматита сохраняется, но при этом увеличивается этио-логическая значимость бытовых, клещевых, эпидермальных и пыльцевых ал-лергенов (Ревякина В.А., 1993, 1998; Казначеева Л.Ф., 1999; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Ма-медова С.М., 2006), воздействие которых через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным. В этом возрастном периоде констатируется рас-ширение спектра причин-значимых аллергенов и формирование поливалент-ной аллергии, хотя признаки поливалентной сенсибилизации организма у многих детей с атопическим дерматитом обнаруживается и в более раннем возрасте. Так, у всех наблюдаемых нами детей в возрасте 8 месяцев – 2 лет с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита были выявле-ны признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидер-мальным и пыльцевым аллергенам.

К особой группе причинно-значимых факторов, способствующих раз-витию атопического дерматита, относят бактериальные, вирусные, грибко-вые, вакцинальные и лекарственные аллергены (Борухов Я.Б., 1983; Ганиев А.Г., 1990; Ревякина В.А., 1993, 1998; Арифходжаев А.Т., 196; Соловьёва Г.В., 1996; Балаболкин И.И., 1998, 2006; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006). Указанные аллергены сравнитель-но редко выступают в качестве самостоятельных этиологически значимых факторов, но они часто вступают в ассоциации с другими аллергенами, спо-собствуя формированию поливалентной аллергии, или оказывают триггер-ное действие, усиливая отдельные звенья механизма аллергии и вызывая обо-стрение заболевания. Установлено (Мазурин Н.А. с соавт., 1996; Ковязина Н.А., 2005; Armerding D. c cоавт., 1993; Matsui K. с соавт., 2000; Lin Y.T. с соавт., 2000), что почти у 90% детей с атопическим дерматитом обнаружи-вается колонизация кожных покровов Staphylococcus aureus, способного вызвать обострение заболевания или поддерживать аллергическое воспале-ние кожи посредством секреции ряда токсинов-суперантигенов, стимулирую-щих Т-лимоциты и макрофаги. У 28-35% детей, страдающих атопическим дерматитом, выявляется сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspirgillus, Mucor, Candida, Pinicillium, Clodosporium); у таких пациентов обострение болезни наблюдается при проживании в сырых и плохо проветриваемых квартирах, при употреблении продуктов, в процессе приготовления которых используются грибы (сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто и др.). Наиболее частой вирусной инфекцией у детей с атопическим дерматитом является Herpes simplex; поражения кожи, вызываемые этим вирусом, часто приобретают тяжёлое течение. У некоторых детей пусковым фактором для клинической манифестации атопического дерматита может быть вакцинация (особенно АКДС) без учёта клинико-иммунологического статуса ребёнка. У ряда детей развитие атопического дерматита и возникно-вение его последующих обострений может быть связано с некоторыми лекар-ственными средствами (антибиотики пенициллинового или тетрациклино-вого ряда, макролиды, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, аналь-гин, витамины и др.). Среди наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита проявления лекарственной аллергии (реакция на антибиотики пенициллинового ряда) регистрировались в 9% случаев.

К экзогенным факторам, усугубляющим действие причинных факторов (триггеров) и способствующим возникновению манифестации атопического дерматита и его обострениям у детей, ряд исследователей (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Ревякина В.А., 1993, 1998; Зверькова Ф.А., 1994; Про-хоренков В.И., Яковлева Т.А., 1994; Корюкина И.П. с соавт., 1997; Балабол-кин И.И., 1998, 2006; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Казначеева Л.Ф., 1999) относит климато-географические зоны с длительным периодом низких и высоких температур, высокий уровень солнечной инсоляции, эколо-гическое неблагополучие воздействие ксенобиотиков, нарушение ухода за кожей, неблагоприятный психологический климат в семье и детских коллек-тивах. Выявление любого из перечисленных выше факторов и их устранение оказывает неоценимую помощь в проведении профилактических мероприя-тий и позволяет значительно снизить частоту обострений атопического дер-матита у детей.
Механизмы развития атопического дерматита
Атопический дерматит формируется, как правило, у детей с экссуда-тивно-катаральной аномалией конституции, которая характеризуется наслед-ственными, врождёнными или приобретенными особенностями иммуноло-гических, нейровегетативных и метаболических функций, определяющих предрасположенность организма к развитию аллергических реакций. В основе атопического дерматита лежит хроническое аллергическое воспале-ние кожи. Кожные покровы ребёнка не случайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции при атопическом дерматите. Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста представляют собой средоточие клеток, участвующих в распознавании, пред-ставлении антигенов и эффекторном ответе на них (Зверькова Ф.А., 1994; Le-ung D.M., 1995, 1999). В настоящее время общепризнано, что ключевая роль в развитии атопического дерматита принадлежит генетически детерминиро-ванной особенности иммунного ответа организма на воздействие причинно-значимых аллергенов и неспецифических (неаллергических) факторов внеш-ней среды.

Различия иммунного ответа организма определяются функцией Т-кле-точных субпопуляций лимфоцитов, которые сдерживают соответствующие пулы Т-клеток памяти (Byrom N., Timlin D., 1989). Популяции клеток памя-ти при постоянной стимуляции антигенами из естественного окружения мо-гут направить CD4-T-клеточный ответ организма по Тh1- или Th2-подобному пути. Преобладание первого пути иммунного ответа организма наблюдается у неатопиков, а второго пути – при наличии атопии. Т-клетки памяти к ал-лергенам появляются в раннем детском возраста (Holt P.G., Macaubas C., 1997) и уже в неонатальном периоде у детей наблюдается синтез IgG-анти-тел (субкласс IgG1) к пищевым антигенам, а в возрасте трёх месяцев – к аэро-аллергенам (субклассы IgG1 и IgG4). Выработка IgG1 на пищевые аллергены постепенно убывает к первому году жизни ребёнка, сменяясь увеличением продукции IgE-антител, что выявляется у детей с нормальным и атопическим типом иммунного ответа организма, но уровень IgE-антител у детей с атопи-ческим ответом организма в несколько раз выше, чем у неатопиков (Leung D.M., 1993). У детей с транзиторной пищевой аллергией, обусловленной временным повышением уровня IgE, отмечается преходящее поражение кож-ных покровов. Однако у детей, у которых иммунный ответ организма на ан-тигенное воздействие развивается по Th2-типу, будут отмечаться все призна-ки постоянного атопического ответа на воздействие внешних аллергенов и они, вероятнее всего, будут страдать атопическими заболеваниями и, в пер-вую очередь, атопическим дерматитом (Byrom N., Timlin D., 1989; Holt P.G., Macaubas C., 1997).

Рабочей группой экспертов Научно-практической программы «Атопи-ческий дерматит у детей: диагностика, лечение и профилатика», 2000) пред-ставлена следующая схема последовательности реакций формирования ал-лергического воспаления при атопическом дерматите:

1. Проникновение антигена во внутреннюю среду организма в резуль-тате нарушения целостности биологических мембран.

2. Презентация антигена макрофагами на молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса и экспрессия антигена клетками Лангерганса, кератиноцитами, эндотелием и лейкоцитами.

3. Активация Т-лимфоцитов и усиление процесса дифференцировки Тh0 в Th2. Тканевая специфичность ответа Тh2 связана со способность Т-кле-ток памяти мигрировать в кожу и их экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах.

4. Активация синтеза и секреции провоспалтельных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13).

5. Увеличение продукции общего IgE и специфических IgE-антител.

6. Фиксация образовавшихся IgE-антител на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении антигена он распознаётся фикси-рованными на тучной клетке антителами, происходит активация тучных кле-ток с высвобождением медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, кинины), которые обусловливают развитие ранней фазы аллергического ответа. Также значение имеет синтез новых биологически активных соединений арахидоно-вого цикла (простаниды, тромбоксаны, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), которые участвуют в формировании фазы аллергического от-вета.

7. Увеличение экспрессии молекул клеточной адгезии (САМ-I, VCAM, селектины, интегрины) на поверхности лейкоцитов и эпителиальных клеток, что способствует миграции лейкоцитов и эозинофилов и определяет хрониза-цию аллергического процесса.

8. Инфильтрация кожи и базальной мембраны лимфоцитами, эозино-филами, тучными клетками, а также усиление накопления в очаге воспаления нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

9. Реализация аллергического воспаления с преимущественной локали-зацией в коже.

Мультифакториальный патогенез атопического дерматита подтвержда-ется наличием группы факторов, способствующих раннему проявлению, тя-жёлому течению и поддержанию изменений кожных покровов и других про-явлений заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к причинно-значи-мым аллергенам выражена нерезко или воздействие этих аллергенов устра-нено в ходе проводимого лечения.

Способствовать развитию атопического дерматита и усугублять тече-ние заболевания могут метаболические нарушения, дисфункция центральной нервной и вегетативной нервной системы, других органов и систем.

Метаболические нарушения, влияя на медиаторное звено функциони-рования иммунной системы, экспрессию рецепторов и ряд других звеньев иммунного ответа, изменяют его характер. Такого рода изменения могут вызвать перинатальные факторы. В частности, патология беременности и родов способствует ранней стимуляции иммунной системы плода, наруше-нию неонатальной адаптации и возникновению различных заболеваний. Ряд авторов (Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рахманова Л.К., 2002; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) указывает на осложнённое течение беременности и родов у многих матерей детей с атопическим дерматитом, что нашло под-тверждение в наших исследованиях. Так, у 60% матерей наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечался токсикоз в первой половине, а у 33% матерей – во второй полови-не беременности, у 18% женщин имели место различные осложнения тече-ния родов, у 13% женщин родоразрешение проводилось путём кесарева сече-ния в связи со слабостью родовой деятельности или анатомически узким тазом. Вместе с тем, у 29% матерей во время беременности была диагности-рована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, а у 62% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), по поводу чего 36% из них принимали антибио-тики или сульфаниламиды, что могло обусловить внутриутробную сенсиби-лизацию плода.

Среди факторов, способствующих развитию атопического дерматита и поддерживающих хроническое течение заболевания, необходимо учитывать психоэмоциональные расстройства, обусловленные врождёнными и приоб-ретенными нарушениями центральной нервной системы. Установлено (Ка-лашников Б.С., 1989; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Ревякина В.А., 1993), что при атопическом дерматите у детей имеет место возбуждение под-корковых центров, нарушения со стороны корковых процессов, что подтвер-ждается результатами электроэнцефалографических исследований. По мне-нию авторов расстройство нейрорегуляторных механизмов способствует дис-функции многих органов и систем, в том числе иммунной системы, изменяет способность адаптации организма больных детей к воздействиям окружаю-щей среды.

Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергии находятся под контролем нейровегетативной регуляции. При атопическом дерматите у детей выявляет-ся преобладание парасимпатического (холинергического) звена вегетативной регуляции, т.е. существует ваготония, которая является одним из маркеров атопических заболеваний (Goetzal E.J. с соавт., 1986; Barnes P.J., 1992, 1994).

Основным субстратом нейроиммунного взаимодействия являются ней-ропептиды (Casale T.B. с соавт., 1984), выступающие в роли нейротрасмит-теров и гуморальных факторов, которые образуются в организме из соответ-ствующих предшественников или продуцируются окончаниями нервных С-волокон, входящих в структуру «органов-мишеней» аллергии (при атопи-ческом дерматите – кожные покровы). Чуствительные С-волокна способны воспринимать различные стимулы (температурные воздействия, давление, раздражение разными химическими веществами) и передавать информацию в центральную нервную систему. В ответ на раздражение в концевых С-во-локнах выделяются нейропептиды, субстанция Р, кальцитонин-геноподоб-ный пептид, нейротензины А и В. В результате так называемого «аксон-реф-лекса» возникает вазодилатация, проявляющаяся эритемой. Участие пепти-дергической нервной системы в манифестации атопического дерматита обу-словлено и анатомической связью между клетками Лангерганса, кровенос-ными сосудами и С-окончаниями нервных волокон. Нейропептиды участву-ют в иммунологической и патофизиологической фазах аллергического воспа-ления, индуцирую высвобождение гистамина из мастоцитов (Hashuro M., Okamura M., 1997) даже в отсутствие сенсибилизации к определённым аллер-генам или её редукции. Это говорит о возможности условно рефлекторного закрепления атопически подобной реакции у детей с атопическим дермати-том при снижении степени сенсибилизации или устранении аллергена. Кро-ме того установлено (Foreman J., Jordan C., 1983; Casale T.B. с соавт., 1984; Church М.К. с соавт., 1991), что субстанция Р оказывает прямое действие на сосуды, увеличивая их проницаемость, что не ингибируется антигистамин-ными препаратами. Это объясняет неэффективность или слабую эффектив-ность антигистаминных средств у тех больных атопическим дерматитом, у которых в генезе заболевания можно предположить механизм повышенного образования субстанции Р. В С-окончаниях нерных волокон «органов-ми-шеней» происходит одновременное высвобождение нескольких медиаторов, что имеет определённые физиологический смысл, выражающийся в синергии между клеточными медиаторами и нейромедиаторами (Gamse R., Saria A., 1985; Brain S.D., 1986).

Исследования Анисимовой В.Н. (1983), Грязновой Т.П. с соавт. (1983), Ганиева А.Г. (1990), Матковской Т.В. (1991), Арифходжаева А.Т. (1995) и результаты собственных наблюдений показали, что у многих детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита (29%) выявляется на рентгенограммах увеличение вилочковой железы. При этом у больных атопическим дерматитом с увеличенной вилочковой железой регистрировалось более упорное течение аллергического воспаления кожи и более выраженнын сдвиги параметров иммунологической реактивности, чем у больных без признаков тимомегалии.

Особое внимание исследователей привлекает функциональное состоя-ние эндокринной системы при атопическом дерматите. Интерес к этому воп-росу обусловлен участием гипоталомо-гипофизарно-надпочечниковой сис-темы и других желез внутренней секреции в регуляции иммуногенеза и им-мунного ответа организма, влиянием эндокринных расстройств на течение многих заболеваний (Чеботарёв В.Ф., 1979, 1992; Арутюнян В.М., Еганян Г.А., 19986; Корнева Е.А., Шхинек Э.К., 1989; Гриневич Ю.А., Чеботарёв В.Ф., 1989; Келина Т.И., 1995; Касаткина Э.П., 1995; Ярилин А.А., Беляков И.М., 1996; Sorkin E. с соавт., 1981; Comsa I. с соавт., 1982; Кемилева З., 1984; McCread A.P., 1989). Регулирующее влияние желез внутренней секре-ции на иммунитет осуществляется через реализацию антистрессового эффек-та и адекватной защитной реакции организма против антигена. В этом про-цессе принимают участие следующие системы: 1) гипоталамус – гипофиз – надпочечники (кортиколиберин – АКТГ – кортикостероиды – лимфоцит); 2) гипоталамус – гипофиз – тимус (соматолиберин – СТГ – тимус – лимфоцит); 3) гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (тиролиберин – ТТГ – тиреоидные гормоны). Первая система оказывает регулирующее влия-ние преимущественно на гуморальное, а вторая и третья системы – преиму-щественно на клеточное звено иммунитета.

По данным ряда авторов (Качун М.В., Яговдик Н.З., 1983, 1989; Гради-наров А.М., 1987; Горланов И.А., Зайчик А.Ш., 1989; Ганиев А.Г., 1990; Пыцкий В.И., 1991: Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Рудниц-кий С.В., 2000) и результатам собственных исследований у детей раннего возраста с тяжёлым течением атопического дерматита в периодах обостре-ния заболевания и ремиссии отмечаются функциональные нарушения гипо-физа, щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы. Стабильные нарушения функции желез внутренней секреции у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими забо-леваниями (Балаболкин И.И., 1985, 1998; Соловьёва Г.В., 1996; Вязникова М.Л., 1997; Куимова М.Р., 2000; Рудницкий С.В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003) позволяют предположить существование у них генетически обуслов-ленных изменений в системе эндокринной регуляции иммунитета и сделать вывод о том, что эндокринные нарушения являются патогномоничным при-знаком атопии.

Данные ряда авторов (Бабунашвили Н.А., Мдивани М.Б., 1983; Мдива-ни М.Б., 1984; Ганиев А.Г., 1990; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимо-ва Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) и результаты собст-венных наблюдений свидетельствуют о том, что приблизительно у трети де-тей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита в перио-де обострения заболевания обнаруживаются признаки обменно-дистро-фических изменений в миокарде, выявляемые при физикальном и электро-кардиографическом исследованиях. Но при наступлении ремиссии указанные выше нарушения исчезали.

Результаты исследований ряда авторов (Воронцов И.М., Маталыгина О.А., 1986; Насруллаева Г.М., 1986; Харитонова А.В., Бабина Р.Т., 1987; Ба-бина Р.Т, 1988; Ганиев А.Г., 1990) и результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечается анемия лёгкой степени тяжести, развитие которой связано с нарушением функции желу-дочного-кишечного тракта, расстройством метаболизма железа, нарушением окислительно-восстановильных процессов и тканевой гипоксией, пониже-нием активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышенным гемолизом эритроцитов. Со стороны показателей периферической «белой» крови у де-тей с атопическим дерматитом в периоде обострения отмечаются изменения, свойственные аллергическому заболеванию.

При атопическом дерматите у детей раннего возраста обнаруживается дисбаланс витаминов, особенно группы В (Барашнев Ю.Е., Вельтищев Ю.Е., 1988; Зверькова Ф.А., 1994), отмечается нарушение водно-электролитного обмена и сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза (Захарова Л.С., 1980; Виноградов А.И., 1984; Клиорин А.И., 1985; Торопова Н.П., Си-нявская О.А., 1993), имеет место расстройство аминокислотного, белкового, жирового и углеводного обмена, связанное с нарушением процессов пищева-рения в желудке и кишечнике, недостаточностью функции печени (Шароба-ро В.Е., 1981; Васильева Ю.В., 1987; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993). У детей, страдающих атопическим дерматитом выявляются нарушения сек-реторной функции желудка, дисфункция кишечника и экскреторного аппа-рата поджелудочной железы (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.А., 1985; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 206; Бахна С.Л., Хейнер Д.К., 1985), что нашло подтверждение и в наших исследованиях. У больных атопичес-ким дерматитом часто отмечаются диспептические явления и признаки дис-биоценоза кишечника (Ладодо К.С., 1980; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1984; Дроздова С.Г. с соавт., 1993; Балаболкин И.И., 1996; Ревякина В.А. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Сазонова Н.Б. с соавт., 1996; Шарипова А.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997). Функциональные нарушения со стороны органов желудочно-кишеч-ного тракта у детей с атопическим дерматитом поддерживают хроническое течение болезни . Вместе с тем, у детей раннего возраста, страдающих атопи-ческим дерматитом, нередко выявляются гельминтозы (лямблиоз, ааскари-доз, энтеробиоз и др.), которые способны вызывать обострения заболевания и поддерживать хроническое течение аллергического воспаления кожи (Торо-пова Н.П., Синявская О.А., 1993).

Многие исследователи (Рузиев Р.Р. с соавт., 1983; Солихова М.М. с со-авт., 1986; Зисельсон А.Д., 1989; Ганиев А.Г., 1990; Шадрина Н.В., Гусев А.В,, 1994; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьева Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Рахманова Л.К., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) указывают на то, что у детей с атопическим дерматитом отмеча-ется частое возникновение инфекционных заболеваний, которые приводят к обострению аллергического воспаления кожи и поддерживают хроническое течение основного заболевания. У наблюдаемых нами детей раннего возра-ста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита (73%) отмечались в анамнезе перенесенные ОРВИ и заболевания ЛОР-органов (ри-нит, синусит, отит, ларингит), у 24% детей – перенесенный бронхит с брон-хообструктивным синдромом, у 19% детей – очаговая пневмония, у 39% де-тнй – поражения кожи (простой герпес, стрептодермия, фурункулёз), у 19% детей – «молочница», на фоне которых констатировалось, как правило, обо-стрение хронического аллергического воспаления кожных покровов.

Таким образом, в настоящее время атопический дерматит рассматри-вается как мультифакториальное полигенное заболевание. Развитие хрони-ческого аллергического воспаления кожи, лежащего в основе атопического дерматита, обусловлено эндогенными факторами (генетическая предраспо-ложенность к атопии и гиперреактивности кожи, нарушения нейро-иммунно-эндокринного комплекса и др.), которые при воздействии причинно-значи-мых аллергенов и неспецифических факторов внешней среды приводят к клинической манифестации заболевания. Поддерживают хроническое аллер-гическое воспаление кожи и усугубляют течение атопического дерматита у больных имеющиеся метаболические нарушения, дисфункция многих орга-нов и систем, интеркуррентные инфекционные заболевания.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации