Митракова Н.Н. (сост.). Пособие для начинающих врачей-эндоскопистов - файл n1.doc

Митракова Н.Н. (сост.). Пособие для начинающих врачей-эндоскопистов
Скачать все файлы (645 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc645kb.04.02.2014 18:20скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6   7
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

РЕСПУБЛИКАНСКАЯ БОЛЬНИЦА

«Согласовано» «Утверждаю»
Президент Российского общества Министр здравоохранения РМЭ

эндоскопии пищеварительной В.В. Шишкин

системы Б.К. Поддубный

«ПОСОБИЕ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ ВРАЧЕЙ-ЭНДОСКОПИСТОВ»

Методические рекомендации

Йошкар-Ола
2003


Республиканская больница МЗ РМЭ

Главный врач – заслуженный врач Республики Марий Эл и РФ В.И. Мухин.


Составитель:

Н.Н. Митракова - главный

внештатный эндоскопист

МЗ РМЭ, канд. мед. наук
Общая редакция:

Главный хирург МЗ РМЭ,

канд.мед.наук Е.А. Загайнов


Рецензенты:

д.м.н., проф. А.А. Овчинников

д.м.н.,проф. В.Ю. Муравьев
АННОТАЦИЯ
Методические рекомендации посвящены общим вопросам эндоскопии пищеварительного тракта. Освещены методика и техника проведения эзофагофиброгастродуоденоскопии, возможные осложнения, эндоскопическая терминология. Приведены нормативные документы принципов работы эндоскопических кабинетов и отделений.

Методические рекомендации предназначены для начинающих врачей-эндоскопистов, а также гастроэнтерологов и хирургов, стремящихся к конструктивному сотрудничеству с врачами смежных специальностей.

____________________
Содержание

Введение………………………………………………………………………….. 4
Раздел 1.

Организационные вопросы эндоскопии…………………………………………
Раздел 2.

Обработка и обслуживание эндоскопических аппаратов и инструментов……
Раздел 3.

Методика проведения фиброэндоскопии верхних отделов желудочно-

кишечного тракта…………………………………………………………………..
Раздел 4.

Приказы и постановления…………………………………………………………
Раздел 5.

Некоторые показатели состояния эндоскопической службы в Республике

Марий Эл…………………………………………………………………………..
Заключение…………………………………………………………………………
Список цитируемой и рекомендуемой литературы……………………………..
Список сокращений
РОЭПС – Российское общество эндоскопии пищеварительной системы

ОМЕD – Всемирная Организация Эндоскопии Пищеварительного тракта

(основана в 1978 году)

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия

МСТ – минимальная стандартная терминология

Введение


Эндоскопия (от греч. еndo – впутри и skopeo – смотрю) – это обширная область медицины, позволяющая визуализировать полые органы человека посредством введения в них инструментов, снабжённых оптической и осветительной системами, а также проводить манипуляции с диагностическими и лечебными целями.

Успехи многих областей медицины, в частности, гастроэнтерологии, можно смело отождествлять с внедрением эндоскопических методов обследования и лечения в широкую клиническую практику. Быстрое развитие эндоскопической техники значительно расширило возможности этого метода. Повышается диагностическая информативность исследований, снижается риск осложнений, внедряются новые методики эндоскопической диагностики и лечения. Все эти предпосылки справедливо выделили эндоскопию в отдельное, энергично развивающееся направление медицинской науки.

Эндоскопия имеет долгую и интересную историю, которая неразрывно связана с научно-техническим прогрессом. Пройдя путь от жёстких, ригидных эндоскопов, прообразом которых явилось сооружение из системы зеркал и свечки Филиппа Боззини в 1807 году, с помощью которых можно было осмотреть лишь начальные отделы пищеварительного тракта, до 1958 года, когда американские учёные Гершович и Лопресси представили первый гастроскоп с волоконной оптикой. Лицензия на производство данного прибора была приобретена японскими компаниями в 1961 году. В этом же году появились первые промышленные образцы фиброволоконных эндоскопов. Технические характеристики эндоскопов такого типа позволили сделать процедуру более безопасной и доступной для практической медицины, переведя её в раздел рутинных процедур как для стационаров, так и для поликлинического звена. Число осложнений значительно уменьшилось и, по данным разных авторов, составляет в настоящее время менее 5%.

В этот период появляются эндоскопы с различным расположением оптики, появляется огромное количество инструментария, начинают развиваться новые диагностические и лечебные виды эндоскопии.

Следующим шагом в развитии эндоскопической техники стало производство видеоэндоскопов, которые позволили значительно улучшить качественную сторону проведения исследования: улучшилась визуализация объектов, повысились возможности обработки изображения с использованием компьютерных технологий.

На сегодняшний день эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики и эффективным способом лечения многих заболеваний органов пищеварения и других систем. Лечебная эндоскопия использует весь спектр возможностей, которые предоставляются техническим прогрессом. Достаточно широкий спектр методик включает в себя орошение и инъекции лекарственных препаратов (капрофер, адреналин, склерозанты, вещества, улучшающие регенерацию тканей, повышающие местный иммунитет), воздействие на ткани электрическим током (эксцизия полипов, раннего рака слизистой, остановка кровотечений), лазером (деструкция тканей, терапевтическое воздействие), термические воздействия (криотерапия, использование термозондов). Широко применяются современные механические методы лечения (литотрипсия камней желчевыводящих путей, клипирование кровоточащих сосудов, лигирование варикозных вен пищевода, эндопротезирование (стентирование) пищевода, желчевыводящих путей). Вот далеко не полный перечень средств и методов современной эндоскопии.

Одним из последних достижений в области эндоскопии является разработка эндоскопической капсулы, которая в настоящее время уже применяется в некоторых клиниках нашей страны. Суть этого изобретения заключается в том, что миниатюрная видеосистема с источником света и питания, помещённая в прозрачную капсулу, заглатывается пациентом (её размеры 1х3 см). Продвигаясь естественным образом по желудочно-кишечному тракту, прибор осуществляет запись на видеокамеру, что позволяет осмотреть все его отделы.

Таким образом, краткий обзор состояния эндоскопии на сегодняшний день и перспектив её развития позволяет отнести данный метод к разряду высокоэффективных и перспективных технологий. Новые открытия в фундаментальных биологических и технических науках непременно становятся прикладными и находят своё место в медицине. Эндоскопия, являясь высокотехнологичным методом, постоянно совершенствуется, видоизменяется и не теряет своей актуальности.
Раздел 1
Организационные вопросы эндоскопии

Эндоскопия, как самостоятельный вид медицинского обеспечения в нашей стране, была утверждена приказом Минздрава СССР №1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Номенклатура врачебных должностей была дополнена должностью «врач-эндоскопист» под №76. Так, устанавливалось, что в общеклинических стационарах 1 ставка врача-эндоскописта вводилась в штатное расписание на каждые 300 коек, в учреждениях онкологического профиля – на каждые 100 коек, в поликлинических учреждениях – 1 ставка врача-эндоскописта вводилась на каждые 5- тысяч приписанного к поликлинике населения.

В настоящее время работа эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации регламентируется следующими руководящими документами:

1. Приказ МЗ СССР №№ 590 от 25.04.1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» (отменены приложения №№ 8 и 9).

2. Приказ МЗ СССР № 134 от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».

3. Приказ МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05. 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

4. Приказ МЗ РФ № 184 от 16.06.1997 г. «Об утверждении Методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях».

5. Приложение № 2 приказа МЗ СССР № 245 от 30.08.1991 г. «Ориентировочные нормы расходы этилового спирта в подразделениях лечебно-профилактических учреждений».

6. Приказ МЗ РФ № 377 от 15.10.1999 г. «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации».

7. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.06.1988 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».

8. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

9. Методические рекомендации по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов. Утверждены МЗ СССР № 15-6.33 от 17.06.1990 г.

10. Методика нормирования труда медперсонала. Утверждена МЗ СССР (1987 г.)


Организация эндоскопического отделения


Организационно-штатная структура эндоскопического отделения регламентируется приложением № 2 приказа МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05.1996 г.

В преамбуле приказа № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения РФ», чётко сформулированы преимущества эндоскопии, её роль в клинической медицине. Охарактеризованы тенденции развития и причины отставания отечественной эндоскопии, а также сделан акцент на недостаточной квалификации кадров. Утверждены положения, регламентирующие правовую основу подразделений и сотрудников эндоскопических подразделений.

В приложении №2 этого приказа все организационные моменты приведены коротко. Так, в п.7 указано, что «оснащение отдела, отделения, кабинета осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения», а в п.8 – «штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объёмом работы и, в зависимости от местных условий, на основе расчётных норм времени на проведение различных исследований». Фразу «в зависимости от местных условий» можно трактовать достаточно широко, как в пользу эндоскопии, так и против неё.

В отменённых приложениях №№ 8 и 9 приказа МЗ СССР № 590 от 1986 г «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» подробно были освещены вопросы оснащения и состава эндоскопического отделения и определено соотношение ставок среднего и младшего персонала по отношению к ставке врача-эндоскописта. Также устанавливались штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) лечебно-профилактического учреждения и регламентированы временные рамки всех эндоскопических исследований, как в минутах, так и в условных единицах.

Все последующие приказы, отменив действие приложений №№ 8 и 9 приказа № 590, создали определённую неразбериху в организации эндоскопической службы, позволив организаторам здравоохранения вольно трактовать количество ставок персонала эндоскопических служб, особенно в количестве ставок среднего и младшего персонала. Это касается, прежде всего, приказа № 134 МЗ СССР от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры», а также, действующего в настоящее время – приказа № 222 МЗ МЗМП РФ от 31.05.96 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
Структура эндоскопического отделения
В составе эндоскопического отделения минимально должны быть развёрнуты следующие кабинеты:

- эзофаго-, гастро- , дуоденоскопии;

- ректо-, колоноскопии;

- бронхоскопии;

- эндоскопическая операционная.

Кроме того, эндоскопическое отделение должно иметь:

- холл для ожидающих исследования больных;

- помещение для отдыха больных после исследования;

- помещение для хранения аппаратуры, инструментария, белья и т.д.;

- фотолабораторию с архивом.

Кабинеты эндоскопического отделения должны быть обеспечены:

- питанием электроэнергией высокого напряжения (стабилизированным) – 380 вольт;

- системой заземления;

- централизованной подачей медицинских газов (кислород, закись азота);

- централизованной системой вакуумоотсоса;

- принудительной вентиляцией.

Во всех последующих приказах после №590, столь чёткой регламентации структуры эндоскопического отделения нет.

Штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) также наиболее подробно были изложены в приказе МЗ СССР № 590 от 1986г. Согласно отменённому приложению №9 этого приказа, штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) лечебно-профилактического учреждения устанавливались следующим образом:

«Врачебный персонал:

1. Должности врачей-эндоскопистов устанавливаются в зависимости от объёма работы и действующих расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры. Указанные должности устанавливаются в пределах численности врачебных должностей, положенных по штатным нормативам ЛПУ, которые обслуживаются эндоскопическим отделением (кабинетом).

2. Должность заведующего отделением устанавливается при наличии в штате не менее 4-х должностей врачей-эндоскопистов вместо одной из них.

Средний персонал:
1. Должности медицинских сестёр устанавливаются соответственно должностям врачей-эндоскопистов, включая должность заведующего отделением.

2. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением вместо одной из должностей медицинских сестёр.
Младший медицинский персонал:

Должности санитарок устанавливаются из расчёта 0,5 должности на 1 должность врача-эндоскописта, включая должность заведующего отделением, но не менее 1 должности».
Оснащение эндоскопического кабинета
Действующих руководящих документов, регламентирующих оснащение эндоскопических кабинетов (отделений) в настоящее время нет. Однако согласно специализации эндоскопических кабинетов, каждый из них должен иметь соответствующий вид эндоскопического оборудования (гастроскоп, колоноскоп, ректоскоп, бронхоскоп). При расчёте необходимого числа аппаратов следует исходить из планируемой нагрузки не менее 600 исследований на один аппарат в год. Данное положение регламентировано приказом № 222 МЗ МЗМП РФ от 31.05.96 г.

В доступной нам литературе мы не нашли конкретных рекомендаций по обеспечению эндоскопической службы вспомогательными приборами и инструментами. Но, согласно нашему опыту, на каждый эндоскопический кабинет необходимо иметь следующий минимальный набор вспомогательной аппаратуры:

1. Источник холодного света (желательно, один на каждый аппарат).

2. Электроотсос, специально предназначенный для эндоскопических процедур.

3. Щипцы различной конструкции для производства прицельной биопсии.

4. Цитологические щётки.

5. Катетеры для инсталляции лекарственных веществ через эндоскоп.

6. Мойку для предварительной обработки, дезинфекции и стерилизации аппарата, а также шкаф для сухожаровой стерилизации инструментов.

7. Шкаф (сумка) для оказания неотложной помощи.

8. При необходимости расширения возможностей фибриоэндоскопии требуется наличие достаточно большого арсенала дополнительной аппаратуры: электрохирургического блока – для выполнения электрохирургических процедур (коагуляция кровотечений, полипэктомия, рассечение стриктур и пр.), инъекторов – для проведения всевозможных лечебных трансэндоскопических манипуляций, а также других инструментов, используемых для производства более сложных эндоскопических вмешательств.
Организация работы эндоскопического отделения (кабинета)
Основные организационные вопросы работы эндоскопического отделения (кабинета) регламентируется приказом МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05.1996 г.

Положения о сотрудниках, их права и обязанности изложения в приложениях №№ 3-6 данного приказа.

Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции изложены в приложении № 7, а в приложении № 8 приведена инструкция по их применению. В ней указано, что за 1 условную единицу считается 10 минут рабочего времени. Согласно этому приложению, в расчетные нормы времени не включены:

У врачей: совместное обсуждение с лечащими врачами клинических и инструментальных данных, участие во врачебных конференциях, разборах, обходах, обучение и контролирование работы персонала, освоение методик и новой техники, работа с архивом и документацией, административно-хозяйственная работа.

У медсестёр: подготовительная работа в начале рабочего дня, уход за аппаратурой, получение необходимых материалов и медикаментов, выдача заключения, приведение рабочего места в порядок после смены.

Время на проведение эндоскопических исследований, процедур или операций по экстренным показаниям, а также время переходов (переездов) для их проведения вне отдела, отделения, кабинета эндоскопии учитывается по фактическим затратам.

При определении расчётных норм нагрузки врачей и среднего медицинского персонала данным приказом рекомендуется руководствоваться методикой нормирования труда медперсонала, утверждённой Минздравом СССР (1987г). В настоящее время расчёт нагрузки на кабинет эндоскопии определяется по сумме времени, затраченного на эндоскопические исследования, исходя из затрат времени, регламентированных приказом МЗ МЗМП РФ №222 от 31.05.1996 г. и длительности рабочего дня. Длительность рабочего времени врача-эндоскописта определяется из расчёта 8-ми часов ежедневно при 40-часовой рабочей неделе. В предпраздничные дни рабочий день сокращается до семи часов. При продолжительности рабочей недели мене 40 часов – сокращение рабочего времени в предпраздничные дни не производится.

В этом же приложении даны правила и формулы для анализа деятельности отдела, отделения, кабинета эндоскопии.

Универсальный перечень элементов труда по технологическим операциям, рекомендуемый при разработке расчётных норм времени на эндоскопические процедуры, определён в приложении № 9. Это те временные нормы, которые заложены в расчёт времени на каждое исследование, рекомендованное указанным приказом:

  1. Беседа с больным.

  2. Изучение медицинской документации.

  3. Подготовка к исследованию.

  4. Мытьё рук.

  5. Консультация с лечащим врачом.

  6. Проведение исследования.

  7. Советы, рекомендации больному.

  8. Консультация с заведующим отделением.

  9. Обработка аппарата и инструментов.

  10. Оформление медицинской документации.

  11. Оформление биопсийного материала.

  12. Запись в регистрационный журнал.

Рекомендуемый примерный перечень минимального объёма эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений различного уровня дан в приложении № 11.

Методика расчёта цен на эндоскопические исследования приводится в приложении № 12.

Форма журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии, инструкция по его заполнению и ведению с определением сроков хранения (5 лет) изложены в приложении № 13.


Оплата труда специалистов эндоскопических отделений (кабинетов)


Вопросы оплаты труда, повышение её в связи с вредными условиями, а также отношение специалистов эндоскопии к хирургическим или терапевтическим отраслям медицины регламентированы приказом МЗ РФ № 377 от 15.10.1999 г.: «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения РФ». В нём указано, что оплата труда всем медицинским работникам производится на основе единой тарифной сетки, приведён порядок определения окладов (ставок) по категориям работников. Согласно п.2.6. этого приказа, заработок работника предельными размерами не ограничивается.

В п.3.3.5. рекомендуется производить тарификацию врачей-эндоскопистов, оперирующих в стационарах, как врачей-хирургов всех наименований.

В приложении № 2 указанного приказа, именуемом «Перечень учреждений, подразделений и должностей, работа в которых даёт право на повышение окладов (ставок) в связи с опасными для здоровья и особо тяжёлыми условиями труда» в разделе 1, п.1.17 указывается, что работники отделений (кабинетов) эндоскопии имеет право на повышение окладов на 15%. Кроме того, дополнительно на 15% повышаются оклады сотрудников эндоскопических отделений (кабинетов), которые работают на лазерных установках. В примечаниях к разделу 1 Перечня указывается, что работникам, занятым на работах с разными условиями вредности или опасности, предусмотренными в п.п. 1 и 2 Перечня, оклады (ставки) повышаются на 30%.

Работникам за работу в ночное время положена доплата 50% часовой тарифной ставки. Причём ночным считается время с 10 часов вечера до 6 часов утра.


Классификация видов эндоскопии пищеварительного тракта


  1. В зависимости от инструмента

-фиброволоконная

-видеоскопия.

2. В зависимости от принципа введения:

Через естественные отверстия

-эзофагоскопия

-гастроскопия

-дуоденоскопия

-интестиноскопия

-ретроградная панкреатохолангиоскопия

-ректороманоскопия

-сигмоскопия

-колоноскопия

Операционная:

-лапароскопия

-холедохоскопия

-кульдоскопия (малый таз)

Через искусственные отверстия (стомы):

-через гастростому

-через колостому

3. Диагностическая эндоскопия: плановая или экстренная

-световая

-люминесцентная

-хромоскопия:

* с раствором Люголя

* с метиленовым синим

* с конго- красным

* с нейтральным красным

* с закисленным Конго

4. Лечебная эндоскопия:

-санация

-орошение

-термокоагуляция

-инъекции лекарственных и склерозирующих препаратов

-лучевая терапия

-лазеротерапия

-криотерапия

-фотодинамическая терапия

-удаление инородных тел и конкрементов

-постановка стента

-эксцизия доброкачественной опухоли

-диатермокоагуляция при кровотечениях

-папиллосфинктеротомия

-удаление лигатур анастомозов

-рассечение рубцовых стриктур

-дренирование

-резекция слизистой при раннем раке

-эндоскопическое бужирование

-баллонная дилатация

-реканализация опухолей

5. Комбинированные методы:

-РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография

-эндоскопическая ультрасонография

-спектроскопия

-эндоскопическая рН-метрия

  1   2   3   4   5   6   7
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации