Пиелонефрит - файл n1.doc

Пиелонефрит
Скачать все файлы (179 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc179kb.01.04.2014 06:31скачать

n1.doc

  1   2   3


Ульяновский Государственный Университет

Медицинский факультет

Реферат
«Пиелонефрит»
Выполнила:

Студентка 4 курса

Группы
Проверила:

Уляновск 2008

Содержание


  1. Введение

  2. Классификвция пиелонефрита

  3. Патологическая анатомия

  4. Осложнения пиелонефрита

  5. Симптоматология острого пиелонефрита

  6. Диагностика острого пиелонефрита

  7. Лечение острого пиелонефрита

  8. Симптоматология, и диагностика хронического пиелонефрита

    • Односторонний пиелонефрит

    • Двусторонний пиелонефрит

9. Лечение и профилактика


ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспа­лительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот про­цесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрас­полагает к проникновению бактерий в интерстициальную ткань с развитием в ней воспаления. По своему существу пиелонеф­рит — интерстициальный бактериальный нефрит. Пиелоне­фрит возникает чаще всего в детском возрасте. У взрослых это обычно продолжение заболевания, оставшегося в детские годы неизлеченным.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Под острым пиелонефритом понимают гнойно-воспалительный процесс раз­личной степени интенсивности. Хронический пиелонефрит мо­жет быть либо следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию, либо возникает с самого начала как пер­вичный процесс. Хронический пиелонефрит — вялотекущий, пе­риодически обостряющийся бактериальный воспалительный процесс почечной паренхимы и лоханочного уротелия с последующим склерозом почечной ткани, приводящий к различным осложнениям.

Пиелонефрит — одно из наиболее частых заболеваний че­ловека. Оно стоит на втором месте по частоте после катара дыхательных путей и, кроме того, является наиболее частой формой заболеваний почек. Отмечаемое за последнее десяти­летие учащение этого заболевания обусловлено не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчиво­сти к применяемым лекарственным препаратам (особенно к антибиотикам).

Что касается частоты первичного (необструктивного) и вто­ричного пиелонефрита, то по этому вопросу среди клиницистов существуют разногласия. Многое зависит от профиля лечебно­го учреждения. Так, в урологических отделениях вторичный пиелонефрит численно превосходит первичный, тогда как в те­рапевтических и детских отделениях, наоборот, наблюдается значительный процент первичного пиелонефрита. Однако все чаще приходится убеждаться, что первичный пиелонефрит встречается сравнительно редко и что в его генезе имеются функциональные нарушения уродинамики, вызывающие те же последствия, что и механические обструктивные процессы в мочевом тракте.

Принято различать первичный, неосложненный или ге­матогенный, пиелонефрит и вторичный, осложненный или обструктивный, восходящий пиелонефрит. При первичном пие­лонефрите отсутствуют вначале нарушения в почке и мочевых путях, тогда как при вторичном пиелонефрите они обязатель­ны и могут быть органического или функционального харак­тера. Такое разграничение пиелонефрита на два вида необхо­димо, поскольку они различны как по патогенезу, так и по те­чению и методам лечения, а также прогнозу.

Диагноз первичного пиелонефрита часто оказывается не­обоснованным. При детальном обследовании больных с так на­зываемым первичным пиелонефритом у них нередко обнару­живают ряд факторов, благоприятствующих фиксации инфек­ции в почке. Это могут быть функциональные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, расстройства почечного кро­вотока и лимфооттока, наличие своевременно нераспознанно­го пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса. Следователь­но, число случаев первичного пиелонефрита оказывается зна­чительно суженным. Далее, в урологической практике боль­шой контингент больных представляют страдающие калькулезным пиелонефритом, которых обычно относят к категории вто­ричного пиелонефрита, тогда как установлено, что у 7-и таких пациентов первичным является не литиаз, а пиелонефрит. Во всяком случае, будет справедливо считать, что первичный пие­лонефрит наблюдается не более чем у 20%, а вторичный — у 80% всех больных пиелонефритом. При этом процент первич­ного пиелонефрита, очевидно, со временем будет снижаться.

У женщин первичный пиелонефрит встречается во много раз чаще, чем у мужчин, а вторичный — у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
В нефрологической практике наиболее приемлемыми явля­ются классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и другим авторам (1977), а также по Н. А. Лопаткину и В. Е. Родоману (1974).

Пиелонефрит : Односторонний, двусторонний

I. По течению болезни:

II. По путям проникновения инфекции:

III. По особенностям течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса:

IV. Уриногенный пиелонефрит:


ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникно­вения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфо­логических изменений в почке является полиморфность и оча­говость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почеч­ной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильт­ратов и нагноения. Вначале пиелонефрит — процесс очаго­вый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает рас­пространенный диффузный характер, часто завершаясь смор­щиванием почки.

При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги вос­паления располагаются преимущественно в корковом вещест­ве почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распро­страняясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефри­те инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, от­дельными очагами, простирающимися от лоханки до поверх­ности почки. Между ними длительное время сохраняется нор­мальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномер­но, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, про­текает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного ин­терстициального воспалительного процесса. Учитывая это, раз­личают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пие­лонефрит. (Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом). В стадии острого серозного воспале­ния почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефралная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживают­ся многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточ­ной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, одна­ко он может перейти в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс, , при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, рас­положенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обна­руживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубоч­ков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами не­кроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, распола­гающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

В ряде случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апосте­матозного нефрита характерны множественные мелкие абсцес­сы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным ин­фильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к. болыному абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание на­звать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблют­ся от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно по­ражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит (педункулит почечного синуса (лат pedunculus ножка, стебель + -itis; синоним: педункулит почки, фибролипоматоз почечного синуса — воспаление в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, сопровождающееся склеротическими изменениями). В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. При благополучном течении острого гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтра­тов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Заме­щение гнойных очагов соеднительной тканью ведет к образо­ванию на поверхности почки рубцовых втяжений.

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекают­ся канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин даль­нейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настоль­ко значительным, что почка весит всего 30—50 г. Для смор­щенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина:

1) хронический продуктивный вос­палительный процесс в мозговом веществе почки с разрушени­ем мальпигиевых пирамид;

2) воспалительный процесс с мед­ленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещест­ва, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков;

3) множественные очаги хронического воспаления •стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон.

Картина «щитовидной поч­ки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев об­ласти верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми мас­сами.

Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы:

1) серозная;

2) гнойная;

3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией.

В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм:

1) пиелонефрит с минимальными изменениями;

2) со стромально-клеточным компонентом;

3) с тубулостромальным ком­понентом;

4) со стромально-сосудистым компонентом;

5) сме­шанная форма пиелонефрита;

6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки.

Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, Пытель Ю. А. и др. установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонен­том наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преоб­ладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. При­веденные формы пиелонефрита последовательно связаны меж­ду собой и представляют разные варианты течения единого заболевания.

Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберку­лезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей не­специфического воспаления. Наряду с этим наблюдаются слу­чаи возникновения туберкулезного процесса в почке, поражен­ной до того неспецифическим пиелонефритом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Пиелонефрит является частым осложнением нефролитиаза (в среднем в 50% случаев); в то же время пиелонефрит может предшествовать камнеоб-разовательному процессу в почке, что наблюдается у 36% всех больных пиелонефритом.

Серьезным осложнением пиелонефрита является некроз почечных сосочков, обусловленный ишемией, острым нарушением кровообращения мальпигиевой пирамиды. В генезе некроза сосочков пиелонефрит среди других причин играет большую, иногда доминирующую, роль. Отдельные зо­ны сосочка или весь целиком оказывается некротизированным, желто-серого цвета. У основания сосочка — зона демаркации. По отторжении омертвевшего сосочка основание его в пирами­де приобретает шероховатую поверхность. При этом отмечает­ся деструкция стенок вен с тромбозом. Некроз н отторжение сосочка могут быть множественными.

Весьма тяжело протекает пиелонефрит у больных диабе­том, являясь причиной их смерти в 12% случаях.

Ксантогранулематозный пиелонефрит встре­чается нередко. Многие клиницисты считают, что он возника­ет в результате очень длительного применения антибиотиков при воспалительных процессах в почке. Такое лечение изменя­ет свойства жизнедеятельности бактерий, приводит к наруше­нию метаболизма липидов. Чаще ксантогранулематозный пие­лонефрит наблюдается у женщин, страдающих мочекаменной болезнью и сопутствующим пиелонефритом. Пораженная поч­ка чаще бывает резко увеличенной, либо сморщенной, окутан­ной огромным инфильтратом, золотистого цвета, склерозиро-ванной околопочечной клетчатки. В межуточной почечной ткани имеются гранулематозные пенистые клетки, плазмати­ческие клетки среди фиброзной ткани, в ней — очаги пластин­чатых скоплений, содержащих липиды гистиоцитов. Преобла­дающими видами микроорганизмов являются золотистый ста­филококк и протей. Клиническая картина болезни весьма на­поминает новообразование почки.

Для эмфизематозного пиелонефрита характер­но скопление газа как в почечной паренхиме, так и в около­почечной клетчатке при наличии в них инфекционного воспа­лительного процесса. Такой своеобразный процесс обусловлен способностью некоторых бактерий разлагать глюкозу на газ и кислоту. К таким бактериям относят протей, микробы груп­пы Е. coli, aerobacter aerogenes. Эмфизематозный пиелонефрит чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом.

Сочетание пиелонефрита с ГН наблюдается примерно у 10% больных ГН, устанавливаемым биопсией. Следует думать о возможности такого сочетания двух процес­сов, т. е. пиелонефрита и ГН, в каждом случае первичного не­специфического процесса в почке.

Паранефрит как осложнение острого пиелонефрита встречается у 10% больных, у которых предпринимают оператив­ное вмешательство по поводу апостематозного нефрита, кар­бункула почки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудителями пиелонефрита являются различные бакте­рии, преимущественно Е. coli, вульгарный протей, стафило­кокк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Aerobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицин­ской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется. Те бактерии, которые находили раньше у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще находят как в посевах по­чечной ткани, так и в моче больных пиелонефритом смешан­ную инфекцию. Различная чувствительность бактерий к при­меняемым антибактериальным препаратам приводит к видо­вому изменению флоры, что способствует дальнейшему разви­тию пиелонефрита. По данным литературы видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных та­ков: кишечная палочка высевается в 30%, протей — в 17,2%, стафилококк — в 14,2%, псевдомонас — в 12%, стрептококк— в 6,5%, клебсиелла — в 0,7%, прочие редкие виды бактерий— в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означа­ет еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого (1978), возбудите­лями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% боль­ных был белый стафилококк, а у 42%—кишечная палочка.

Важным условием возникновения и развития пиелонефрита является следующее обстоятельство: он возникает тогда, ког­да локализации микроорганизмов в интерстициальной ткани почки содействуют общие и местные факторы, т. е. при опре­деленном состоянии организма. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие к этому условия, а они могут быть различными. Доказано, что после внутривенного вве­дения бактерий в почечной паренхиме содержится только 0,0001—0,00001 того количества, которое было введено подо­пытному животному. Это говорит о том, что невозможно выз­вать в почках воспалительный процесс, если почка и мочевые пути не изменены. Среди предрасполагающих факторов для возникновения и развития пиелонефрита особую роль отводят общему состоянию организма, его иммунным механизмам. Несомненно, что ослабление защитных сил организма, связан­ное с авитаминозом, нейрогуморальными расстройствами, за­болеваниями печени и сосудистой системы, простудой, нару­шением нервной трофики у так называемых спинальных боль­ных, служит фоном, на котором может развиться пиелонеф­рит.

Установлено, что возникновению пиелонефрита способству­ет латентно протекающий интерстициальный абактериальиый нефрит. Он предрасполагает к развитию бактериального вос­паления в интерстициальной ткани почки. Интерстициальный нефрит может быть вызван, помимо бактерий, различными хи­мическими, физическими, токсико-аллергическими и комбини­рованными факторами.

Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики: на­рушения сократительной способности цистоидов верхних моче­вых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики, обусловленные чаще всего гормональной дискоординацией, что преимущественно имеется у женщин. Условиями, предраспола­гающими к развитию пиелонефрита, являются дизэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой систе­мы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В генезе пие­лонефрита несомненна роль метаболических расстройств, ко­торые благоприятствуют фиксации микроорганизмов в почеч­ной ткани.

Инфекция может проникнуть в почку не только гематоген­ным путем, но и по стенке мочеточника и его просвету в слу­чае нарушенной уродинамики, путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном пути микроорганизмы заносятся в почку из инфекционного очага, расположенного в отдален­ных от нее органах и тканях. При уриногенном пути инфици­рование почки осуществляется из мочевых и половых органов; при этом весьма существенную роль играют лоханочно-почечные рефлюксы, особенно когда имеется препятствие к норма­льному пассажу мочи. Возможно также комбинированное за­несение инфекции в почку гематогенным и уриногенным путями. В таких случаях микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей и половых органов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почку. В почке, пройдя клубочки, микробы про­никают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги. Инфекция, находящаяся в лоханке, также легко прони­кает в результате пиеловенозных рефлюксов в ток крови, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку оседает в ней, вызывая пиелонефритический процесс. Возбуди­тели инфекции именно в этой почке находят наиболее благо­приятные условия как для оседания, так и развития в ней воспалительного процесса, поскольку предшествовавшие пиелоренальные рефлюксы сделали почку весьма лабильной к микробному инфицированию. Из нижних мочевых путей инфекция может проникнуть и по просвету мо­четочника, что чаще всего происходит при пузырномочеточниковом рефлюксе. Однако и при этом основным механизмом занесения инфекции в почечную паренхиму является гемато­генный путь, обусловленный пиеловенозным рефлюксом.

Лимфогенный путь вторжения инфекции в почку сейчас от­вергается. Лимфатические сосуды не являются путями проник­новения микроорганизмов в почку, а служат коллекторами для выведения инфекции из почки.

Важной в практическом отношении является проблема вза­имоотношений бактериурии и пиелонефрита. Возможность про­хождения микроорганизмов через почечный фильтр без его по­вреждения в настоящее время отрицается. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Она отсутст­вует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответст­вующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в поч­ке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиело­нефрит или что он разовьется. Бактериурия может исчезнуть, не вызвав в почке воспалительных изменений. В то же время наличие одной только бактериурии не следует рассматривать как безвредное явление.

Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пие­лонефрит, его обострения и рецидивы могут зависеть от жиз­недеятельности протопластов и L-форм бактерий. Под прото­пластами понимают бактерии, потерявшие клеточную оболоч­ку и вследствие этого обладающие повышенной осмотической лабильностью. При пиелонефрите инфекция может поддержи­ваться протопластами весьма длительное время.

Установлено, что после исчезновения из почечной ткани жизнеспособных микробов бактериальные антигены сохраня­ются длительное время. Очаги скопления антигена могут быть причиной прогрессирующих изменений в почечной паренхиме. Местные иммунные реакции имеют место и могут играть весь­ма важную роль в патогенезе персистирующего пиелонефрита. Иммунодефицитные состояния облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в почке. К. А. Великанов и соавт. установили, что у больных хроническим пиелонефри­том в фазе ремиссии показатели иммунологических реакций организма существенно не отличаются от таковых у здоровых людей. Наоборот, в активной и латентной фазах заболевания отмечаются четкая корреляция между тяжестью течения вос­палительного процесса и уровнем иммуноглобулинов, повы­шенное содержание IgG. Это свидетельствует о значительном нарушении иммунного равновесия организма.

В возникновении пиелонефрита немалое значение приобре­тает педункулит — воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки. При этом в од­них случаях вследствие сдавления склерозирующий педункулитом отводящих лимфатических путей, проходящих сквозь клетчатку почечного синуса, нарушается лимфатический отток из почки, что способствует оседанию в ней микроорганизмов, приносимых кровью, в других — педункулит осложняет тече­ние ранее возникшего пиелонефрита, особенно когда возника­ют приступы обструкции верхних мочевых путей.

Острый пиелонефрит может перейти в хронический. Причи­нами этого являются:

а) наличие в почке затихшего, но по­тенциально активного воспалительного очага и местных при­чин в паренхиме почки, поддерживающих его;

б) рано прер­ванное, недостаточное лечение.

Менее существенная роль в переходе острой фазы пиелонефрита в хроническую принадле­жит изменениям биологических свойств микроорганизмов: под воздействием антибиотиков и химиопрепаратов происходит трансформация возбудителей воспаления в L-формы бактерий и протопласты, постепенное возвращение к своей обычной форме существования и патогенности.

Выше было указано, что пиелонефриту, особенно первично­му, может предшествовать интерстициальный нефрит, патоге­нез которого обусловлен не только одной бактериальной ин­фекцией. Имеется много сообщений о том, что длительное при­менение фенацетина, злоупотребление им способствует разви­тию пиелонефрита. Будет правильным полагать, что длитель­ный прием фенацетина в больших дозах действительно может содействовать развитию интерстициального нефрита и тем са­мым является фактором, предрасполагающим к бактериаль­ному пиелонефриту.

В развитии острого пиелонефрита исключительно большое значение имеют различные обструктивные факторы в мочевых путях, заболевания предстательной железы и семенных пу­зырьков, женских гениталий, новообразования и воспалитель­ные процессы в тазу. Занос микроорганизмов в почку в боль­шинстве случаев осуществляется гематогенным путем незави­симо от локализации первичного очага. Восходящий путь ин­фицирования почки возможен при нарушенной уродинамике верхних мочевых путеА и наличии пузырно-мочеточниково-по-чечного рефлюкса.
  1   2   3
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации