Пиелонефрит - файл n1.doc

Пиелонефрит
Скачать все файлы (179 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc179kb.01.04.2014 06:31скачать

n1.doc

1   2   3
Двусторонний пиелонефрит. Симптоматология. Кли­ническая картина болезни слагается из признаков воспали­тельного поражения почек и почечной недостаточности. Боль­ные предъявляют жалобы на головную боль, быструю утомля­емость, ноющие боли в пояснице. Обнаруживаются умеренная анемия, полиурия, часто поллакиурия, изостенурия, незначи­тельная протеинурия, микрогематурия, интенсивная лейкоциту­рия и бактериурия. При возникновении почечной недостаточ­ности появляются бледность и сухость кожных покровов, ано-рексия, затем тошнота, часто рвота, носовые кровотечения. Со временем анемия становится более выраженной, снижается от­носительная плотность мочи, постепенно исчезают патологиче­ские элементы в ней. Характерно, что у больных хроническим пиелонефритом сохраняется на протяжении многих лет более или менее удовлетворительная функция почек-, недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способности к разведению мочи как следствие воспалительного про­цесса в мозговом слое почки, нарушающего концентрационный механизм.) Помимо этого, у многих больных имеется недоста­точная реабсорбция натрия и калия. Часто нарушается секре­ция ионов водорода, так же как и возможность образования аммония, что приводит к ацидозу. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем фосфатов приводят иногда к возникновению вторичного паратиреоидизма с почечной остеодистрофией. Кли­ренс ПАГ в далеко зашедших стадиях пиелонефрита снижает­ся сильнее, чем клиренс инулина, что обусловлено преимуще­ственным поражением канальцев вследствие интерстициально­го процесса, тогда как при ГН наблюдается обратная кар­тина.

В периоды обострения воспалительного процесса в почках появляется лейкоцитоз. Тогда же отмечается субфебрилитет, высокая температура бывает сравнительно редко. В клиниче­ской картине болезни анемия может занимать доминирующее место.

Диагностика. Биохимическими исследованиями уда­ется установить нарастание уровня в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана с одновре­менным уменьшением содержания этих продуктов азотистого обмена в моче. Хромоцистоскопия может быть полезной лишь в начальных стадиях двустороннего пиелонефрита. Индиго­кадоин выделяется из обоих устьев мочеточников с опоздани­ем и неодинаковой интенсивностью. Из рентгенологических ме­тодов находит применение экскреторная инфузионная урогра-фия, однако она допустима только у больных с содержанием мочевины в крови менее 16,65 ммоль/л и при условии произ­водства отсроченных снимков, т. е. спустя 20, 30, 60 мин после внутривенного введения рентгеиоконтрастного вещества.

Иногда необходима биопсия почки, однако из-за ее смор­щивания и малых размеров получить кусочек ткани пункци-онным методом удается далеко не всегда. В таких случаях прибегают к биопсии путем хирургического обнажения почки.

Итак, в диагностике как одностороннего, так и двусторон­него хронического пиелонефрита ведущее место занимаюткли-нико-лабораторные, бактериологические исследования, а в оценке функциональных и морфологических изменений почек и верхних мочевых путей — рентгенологические методы. Изотоп­ные исследования позволяют уточнить степень функционально-топографических изменений в каждой почке. В то время как при двустороннем пиелонефрите, приводящем к почечной не­достаточности, ценность рентгенодиагностических методов ог­раниченна, радиоизотопные исследования позволяют судить о функциональном состоянии каждой почки в отдельности.

У больных сахарным диабетом пиелонефрит встречается часто, причем двусторонний. Дифференциальная диагностика в отношении хронического ГН может оказаться весьма затруднительной, когда он осложняется пиелонефритом или когда при пиелоне­фрите моча стерильная, без изменений ее осадка. Почечная не­достаточность, гипертония и их последствия могут быть тожде­ственными для обоих этих заболеваний. Наличие отеков, при­знаков НС говорит об отсутствии пиелонефрита. Для этого заболевания протеинурия свыше 2% — весьма редкое явление. Решающими для диагностики часто служат результаты рент­генологического обследования больных. Лейкоцитурия бывает преимущественно при пиелонефрите. Диагностическое значе­ние так называемых активных лейкоцитов невелико. Бактери­ологические данные у 25% больных пиелонефритом оказыва­ются отрицательными. При дифференциальной диагностике должны учитываться различные обструктивные процессы в мо­чевых путях. У мужчин первичный пиелонефрит — явление от­носительно редкое. Так называемый интерстициальный фена­цетиновый нефрит часто сочетается с пиелонефритом; для рас­познавания его важен соответствующий анамнез, указание на длительное лечение фенацетинсодержащими препаратами.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основными лечебными мероприятиями являются примене­ние антибактериальных препаратов и восстановление нормаль­ного пассажа мочи там, где он нарушен. Если пассаж мочи не восстановлен, все виды медикаментозного лечения неэффек­тивны. Для восстановления пассажа мочи прибегают чаще всего к оперативным методам, например к удалению конкре­мента из лоханки или мочеточника, устранению пиелоуретера-льной стриктуры нефроптоза, к аденомэктомии и др.

Препаратов для лечения больных пиелонефритом предло­жено чрезвычайно много. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами сульфаниламидного, нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты и др.

При выборе антимикробных средств необходимо учитывать результаты бактериологического исследования мочи, определе­ния чувствительности микроорганизмов к соответствующим ан­тибактериальным препаратам. Следует назначать также ле­карственные средства, которые диффундировали бы в почеч­ный интерстиций в наиболее биологически активной форме. Если у больного хроническим пиелонефритом экскреторная урограмма оказывается нормальной или весьма незначительно измененной, можно ожидать, что лечение окажется эффектив­ным. Если положительного результата от медикаментозного ле­чения достичь не удается, то необходимо подвергнуть больно­го всестороннему урологическому обследованию на предмет поисков причин, приведших к вторичному пиелонефриту и под­держивающих процесс.

При хроническом пиелонефрите приходится проводить на протяжении длительного времени антибактериальную терапию, при которой, однако, создаются благоприятные условия для возникновения резистентности микрофлоры к данным препа­ратам. Вследствие этого возникают значительные трудности при решении вопросов, связанных с лечением, когда у больно­го продолжается бактериурия, а антибиотикограммы указыва­ют на Отсутствие чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам и химиопрепаратам. Это заставляет чередовать лекарственные препараты и назначать больным новые, ранее не применявшиеся. Практика показывает, что новые антибакте­риальные средства оказываются эффективными не только вследствие высокой их чувствительности, но и потому, что на протяжении некоторого времени не возникает резистентности к ним микроорганизмов. Часто приходится убеждаться, что новый антибиотик оказывается весьма эффективным только в течение определенного времени, обычно 2—3 года, а затем со временем чувствительность к нему бактерий все более снижа­ется. Следовательно, при лечении больных пиелонефритом не­обходимо периодически менять препараты.

При назначении антимикробных препаратов и определении их дозировки необходимо учитывать степень активности вос­палительного процесса в почке и видовой состав микрофлоры. Следует выяснить, какие лекарственные препараты получал пациент ранее и как он их переносил. Выбор антибактериаль­ного препарата зависит от функционального состояния почек и печени. При нарушении их деятельности антимикробные средства не смогут дать надлежащий лечебный эффект, а, на­оборот, окажут токсическое воздействие на барьерные органы и системы организма. Несомненно, что проблема иефро- и ге-патотоксичности ряда антибактериальных препаратов имеет особое значение как при проведении длительных прерывистых, так и непрерывных курсов лечения, на которых зиждется со­временное лечение пиелонефрита. Это относится не только к антибиотикам, но и к химиопрепаратам.

При назначении антибактериальных средств следует исхо­дить из результатов динамического определения микрофлоры и ее чувствительности к этим средствам. Лечение должно быть продолжительным и упорным. Применяемые препараты долж­ны обладать широким спектром бактерицидного действия, вы­деляться почками и находиться в моче в достаточно высокой концентрации. Вначале показано лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, препаратами налидиксовой кислоты и др. В случае отсутствия должного терапевтического эффекта сле­дует перейти к лечению антибиотиками, особенно при обост­рении болезни, очередных острых атаках пиелонефрита. Из групп сульфаниламидных препаратов наиболее эффективны этазол, бисептол и др. Целесообразно применять аминобензол, сульфонилмочевину, уросульфан. Нитрофураны активны по от­ношению к протею, кишечной палочке, стафилококку, энтеро­кокку. При лечении нитрофуранами удается достичь исчезно­вения инфекции в моче, значительного улучшения и выздоров­ления у 48% больных. При грамотрицательной флоре терапев­тического эффекта можно ожидать от лечения препаратами налидиксовой кислоты (невиграмон) и 5-НОК..

В тех случаях, когда антибиотики, сульфаниламиды, нитро­фураны не оказывают нужного действия вследствие того, что бактериальная флора стала к ним резистентной, целесообраз­но включить в комплекс терапевтических средств клюквенные экстракты. ^Клюквенный экстракт содержит большое количест­во бензоата натрия, переходящего в печени под влиянием ами-ноуксусной кислоты (глицина) в гиппуровую кислоту, которая выделяется почками. Гиппуровая кислота оказывает в почке и мочевых путях бактериостатическое действие. Максималь­ный бактериостатический эффект проявляется при рН 5,0— 5,5; такой уровень достигается в случае приема тионина (еже­дневно в количестве от 4 до 10 г). Лучше всего лечение клюк­венным экстрактом проводить в сочетании с нитрофурановыми препаратами.

В связи с тем что при лечении антибиотиками и химиопре-паратами в организме больных часто развиваются резистент­ные к ним микроорганизмы, оправданно стремление возвра­титься к назначению старых, испытанных препаратов и их ком­бинациям (уротропин, цилотропин, бензоат натрия и др.). Бла­годаря сочетанию их с сульфаниламидами, антибиотиками и нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты удается достичь удовлетворительных результатов.

Антибактериальную терапию следует проводить на фоне дру­гих лечебных мероприятий по усилению защитных сил больно­го, повышению сопротивляемости организма инфекции. Необ­ходимо соблюдение режима, рациональное питание при доста­точном содержании калорий и витаминов, частое пребывание на воздухе, использование лечебной физкультуры, а также устранение сопутствующих патологических состояний общего характера и местных воспалительных очагов. У больных со вторичным хроническим пиелонефритом в комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет устранение патогенетиче­ских механизмов, ему предшествовавших: обструктивные про­цессы в мочевых путях, уролитиаз, везико-уретеральный реф-люкс, аденома предстательной железы и др.

Не следует назначать медикаментозное лечение, не зная функционального состояния почек больного. При нарушенной деятельности почек значительно снижается концентрация ле­чебных препаратов в почечной ткани и моче, а также возмож­на опасность кумуляции и вследствие этого токсическое дейст­вие препаратов на организм. Наряду с необходимостью высо­кой концентрации лекарственных веществ в крови при лече­нии пиелонефрита во много раз важнее высокая концентрация их в моче.

Добиться стойкого терапевтического эффекта у больных хроническим пиелонефритом можно только при проведении длительного антибактериального лечения. Такое лечение об­условлено не только особым упорством воспалительного про­цесса, но и сопротивляемостью организма. Оно зависит от степени выздоровления от первичного инфекционного заболева­ния, в результате которого возник пиелонефрит, от вида и ре­зистентности микрофлоры к лекарственным препаратам. Чем раньше начато интенсивное лечение, тем больше шансов на излечение. Длительность процесса и его активность приводят а конце концов к пиелонефритическому сморщиванию почки.

У больных со вторичным хроническим пиелонефритом вни­мание врача должно быть обращено не только на воспали­тельный процесс в почке, но и на местные факторы, которые явились причиной, предрасполагающей к развитию пиелонеф­рита (различные виды нарушения уродинамики, аномалии развития верхних и нижних мочевых путей и др.).

При наличии ХПН, в зависимости от ее степени, следует учитывать допустимые дозы антибиотиков и химиопрепаратов.. Приводим схему условий, при которых возможна или нежелательна антибиотикотерапия пиелонефрита, протекающего с от­носительной почечной недостаточностью.

В тех случаях, когда у больных клиренс креатинина ниже Ю мл/мин, а остаточный азот в сыворотке крови более 9,98 ммоль/л, вряд ли можно ожидать терапевтически эффек-:ивной антибактериальной концентрации препаратов в почечюй ткани и моче. Естественно, лучшие результаты наблюда­ется при одностороннем пиелонефрите, поскольку хорошая функция контралатеральной почки берет на себя элиминацию текарственных веществ, циркулирующих в большом количест-se в крови. При небольшом нарушении почечной функции (содержание остаточного азота в крови до 49,98 ммоль/л) концентрация лекарственных препаратов в моче еще такова, что они оказывают достаточное терапевтическое действие. Вслед­ствие этого длительная терапия у таких больных показана.

От сульфаниламидов не следует ожидать большого тера­певтического эффекта при наличии у больного почечной недо­статочности, протекающей со значительным снижением кон­центрационной способности почек. В случае применения пре­паратов налидиксовой кислоты возможно ухудшение общего состояния вследствие токсического воздействия их на орга­низм.

У больных двусторонним пиелонефритом часто наблюда­ется анемия. Помимо назначения препаратов печени, витами­на В12, необходимы переливания цельной крови и эритроцит-яой массы.

В лечении хронического пиелонефрита весьма существен­ное значение имеют курортные факторы, сочетание питьевого режима с физиотерапевтическими процедурами, направленны­ми на улучшение почечного кровотока, нормализация почеч­ной функции, уродинамики. Курортное лечение с целью повы­шения диуреза показано в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме.

Хирургическое вмешательство, главным образом у больных с вторичным хроническим пиелонефритом, показано в случаях нефроуретеролитиаза, нарушенного пассажа мочи, при пери-уретерите, стриктурах мочеточника и других процессах в верх­них мочевых путях, а также по поводу аденомы предстательной железы, везико-уретероренального рефлюкса и др.

Трудоспособность у больных хроническим пиелонефритом па протяжении длительного времени сохраняется, однако им противопоказано переутомление. Рекомендации в отношении труда должны строиться с учетом функционального состояния лочек.

Таким образом, при пиелонефрите с ненарушенным отто­ком мочи, при сохранившейся функции почек, благодаря при­менению соответствующих активных химиопрепаратов и анти­биотиков, как и общих методов лечения, у многих больных удается достичь значительного и стойкого улучшения, а у 35% -лечившихся — выздоровления. Успеха в лечении больных пие­лонефритом можно ожидать в тех случаях, когда своевремен­но начатая терапия базируется на ясных представлениях о клинической форме заболевания, глубине и тяжести патологи­ческого процесса, знании вида возбудителя болезни и чувст­вительности его к соответствующим антибактериальным пре-ларатам, а также функциональном состоянии почек и барьер­ных систем организма.

Среди осложнений, к которым может привести пиелонеф­рит, сравнительно часто наблюдается нефролитиаз. На­личие признаков пиелонефрита служит показанием к возмож­но раннему оперативному удалению конкрементов.

Пиелонефритический процесс нередко переходит в пионе­фроз. При этом в полостях разрушенной почечной паренхи­мы и в лоханке содержатся конкременты. Пальпируется уве­личенная в размерах почка, имеется значительно выраженная лейкоцитурия. При цистоскопии устанавливают выделение из мочеточникового устья густого гноя. В этих случаях показана нефрэктомия при удовлетворительной функции контралате-ральной почки.

Для борьбы с тяжелой артериальной гипертонией при од­ностороннем процессе применяют нефрэктомию. После этого можно рассчитывать на снижение высокого артериального дав­ления в тех случаях, когда до операции клиренс ПАГ здоро­вой почки выше 250 мг/мин и клиренс инулина выше 60 мл/мин. Гипертония исчезает после нефрэктомии у 70% больных.

Двусторонний хронический пиелонефрит часто приводит к почечной недостаточности. Лечение проводят, как и при ХПН любой этиологии.
ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого пиелонефрита слагается из следую­щих моментов:

1) своевременная ликвидация в организме все­возможных гнойных очагов—потенциальных источников гема­тогенного заноса инфекции в почку;

2) своевременное лечение урологических заболеваний;

3) устранение причин, приводя­щих к нарушению оттока мочи по мочевым путям, как верх­ним, так и нижним. Наряду с этой первичной профилактикой пиелонефрита такое же большое значение имеет так называе­мая вторичная профилактика. Ее цель — остановить начав­шийся патологический процесс в почке и по возможности до­биться обратимости острого процесса, предупредить переход острой формы в хроническую, предотвратить рецидивы и обо­стрения болезни.

В профилактике хронического пиелонефрита весьма суще­ственное значение имеет своевременное выявление бактериу­рии при периодических обследованиях определенных групп на­селения. Обнаруженная бактериурия требует проведения соот­ветствующих лечебных мероприятий и поиска инфекционного очага в организме. В ликвидации стойкой бактериурии важны лечение по поводу колита, холецистита, гастрита, копростаза,. проведение санации полости рта, носоглотки.

Исключительно большое значение имеет профилактика пие­лонефрита у беременных. Своевременное устранение у них бактериурии предупреждает возникновение острого пиелонеф­рита. При отсутствии или недостаточном лечении по поводу бактериурии у 50% женщин во второй половине беременности возникают атаки пиелонефрита.

Необходимо строго осуществлять все предупредительные мероприятия во избежание возникновения обострений, острых атак хронического пиелонефрита (соблюдение общегигиенических мер, предупреждение интеркуррентных инфекций, проведение назначенного антибактериального лечения и др.).

У больных калькулезным пиелонефритом шире показаниям к более раннему оперативному вмешательству с целью удале­ния конкремента.

Поскольку при различных инструментальных и эндоскопи­ческих исследованиях мочевых путей (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников и др.) в них легко может быть внесена инфекция и вследствие этого возникает пиелонефрит, все видь* инструментальных исследований мочевых путей, особенно у больных с мочевой инфекцией, должны выполняться при стро­жайшем соблюдении всех правил антисептики и асептики. Осо­бая осторожность требуется при эндоскопических и инструмен­тальных исследованиях мочевых путей у больных диабетом, беременных и лиц с заболеваниями предстательной железы и семенных пузырьков.

Устранение всех факторов, нарушающих уродинамику, про­ведение общеукрепляющего лечения ослабленных больных, у которых понижена сопротивляемость организма, устранение бактериурии и ликвидация гнойно-воспалительных очагов как в органах мочеполовой системы, так и вне мочевого тракта являются основными мерами профилактики пиелонефрита.

Своевременное, т. е. раннее, распознавание острого пиело­нефрита в начальной серозной стадии и применение соответст­вующих лечебных средств позволяют купировать острый ин­фекционный процесс и предупредить его переход в гнойные формы. Летальность при гнойных формах острого пиелонеф­рита достигает 25%.

Предпринятое своевременно оперативное вмешательство при гнойных формах острого пиелонефрита обеспечивает у большинства больных благоприятный прогноз, если заболева­ние не запущено.

При хроническом пиелонефрите прогноз для жизни зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и от возникших осложнений. Прогноз для жизни при этом заболевании лучше, чем при хроническом ГН. Одна­ко многие больные пиелонефритом во второй половине болез­ни страдают почечной недостаточностью, в результате которой наступает смерть.
Список используемой литературы:


  1. Папаян А.В., Савинкова И.Д. Клиническая нефрология: руководство для врачей. – Санкт-Петербург: Медицина, 1997.




  1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гарюшова Л.П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. // Пособие для врачей. – Москва. – 2003. – 71с.




  1. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В., Столова Э.Н. и др. Инфекция органов мочевой системы (этиопатогенез, диагностика и лечение) // Пособие для врачей и студентов старших курсов. – С-Пб. – 2001. – 54с.


1   2   3
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации