Патопсихологические синдромы различных психических расстройств. Содержание деятельности клинического психолога - Учебник Юнита - файл n1.doc

Патопсихологические синдромы различных психических расстройств. Содержание деятельности клинического психолога - Учебник Юнита
Скачать все файлы (409.5 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc410kb.17.02.2014 12:44скачать

n1.doc

  1   2   3   4   5   6




Разработано Федотовым А.Ю., канд. психолог. наук


Рекомендовано Министерством общего и профессионального образова­ния Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений
КУРС: КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Юнита 1. Нейропсихология: теоретические основы и практическое значение.

Юнита 2. Основные нейропсихологические симптомы и синдромы.

Юнита 3. Патопсихологический анализ нарушений познавательной и эмоционально-личностной сферы.

Юнита 4. Патопсихологические синдромы различных психических расстройств. Содержание деятельности клинического психолога.
ЮНИТА 4
В юните рассмотрены патопсихологические синдромы шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, сенильных и пресенильных расстройств, олигофрении, алкоголизма, пограничных психических расстройств. Представлены результаты патопсихологических исследований больных психическими расстройствами. Рассмотрены некоторые аспекты деонтологической деятельности патопсихолога.

Оглавление

дидактический ПЛАН 4

ЛИТЕРАТУРА 5

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР 6

1. Патопсихологические синдромы и их роль в клинической

диагностике 6

2. Патопсихологические синдромы шизофрении 9

2.1. Краткая характеристика заболевания 9

2.2. Патопсихологическая семиотика шизофрении 13

3. Патопсихологические синдромы маниакально-депрес-

сивного психоза 20

3.1. Краткая характеристика заболевания 20

3.2. Патопсихологическая семиотика маниакально-

депрессивного психоза 22

4. Патопсихологические синдромы эпилепсии 25

4.1. Краткая характеристика заболевания 25

4.2. Патопсихологические исследования больных эпилеп-

сией 28

5. Патопсихологические синдромы сенильных и пресе-

нильных расстройств 34

5.1. Патопсихологические синдромы сенильной деменции

(старческого слабоумия) 34

5.2. Патопсихологические исследования пресенильных

деменций 39

6. Патопсихологические синдромы олигофрении 46

6.1. Краткие сведения о заболевании олигофренией 46

6.2. Патопсихологические исследования больных олиго-

френией 50

7. Патопсихологические синдромы алкоголизма 53

7.1. Краткие сведения о болезни 53

7.2. Патопсихологическое исследование больных алкого-

лизмом 58

8. Патопсихологические синдромы пограничных психических

расстройств 61

9. Некоторые аспекты деятельности клинического психолога 71

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ 74

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
Патопсихологические синдромы и их роль в клинической диагностике. Патопсихологические синдромы шизофрении. Патопсихологические синдромы маниакально-депрессивного психоза. Патопсихологические синдромы эпилепсии. Патопсихологические синдромы сенильных и пресенильных расстройств. Патопсихологические синдромы олигофрении. Патопсихологические синдромы алкоголизма. Патопсихологические синдромы пограничных психических расстройств. Некоторые аспекты деятельности клинического психолога.

ЛИТЕРАТУРА
Основная
* 1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1999.

* 2. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н.Л.Белопольская. М., 1998.

* 3. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-н/Д., 1996.

4. Энциклопедия психологических тестов. М., 1997.
Дополнительная
* 5. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М., 1995.

* 6. Собчик Л.Н. Методы психологической диагностики. М., 1998.

* 7. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1970.

* 8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 1993.

* 9. Кудрявцев И.А. О диагностическом и прогностическом значении некоторых патопсихологических симптомокомплексов // Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л., 1982.

* 10. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974.

* 11. Клиническая психиатрия / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. М., 1998.
Тематический обзор*
1. Патопсихологические синдромы и их роль в клинической диагностике
Син­дром - патогенетически обусловленная об­щность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных.

В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами.

Психопатологические (клинические) синдромы по сво­им особен­ностям существенно отличаются от патопсихологических. Различие это обусловле­но не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной не­рвной системы, на которых эти синдромы выделяются. А. Р. Лурия и Ю. Ф. Поляков в системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни:

- патобиологический, характеризующийся нарушени­ями морфологи­ческой структуры тканей мозга, протека­ния в них биохимических процессов и т. п.;

- физиологи­ческий, заключающийся в изменении течения физиологи­ческих процессов;

- пато- и нейропсихологический, для ко­торого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики;

- психопа­тологический, проявляющийся клиническими синдрома­ми и симптомами психической патологии.

Так, при пси­хических заболеваниях нарушения морфологического суб­страта головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформиро­ванных на основе физиологических. А это, в свою оче­редь, приводит к патологии отражения центральной нерв­ной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи.

Ю.Ф.Поляков указыва­ет, что если клинические (психопатологи­ческие) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследо­вания должны дать ответ на вопрос: как нарушено протекание (структура) самих пси­хических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или син­дромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет на раскры­тие и анализ определенных компонентов мозговой дея­тельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых яв­ляется причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологи­ческими синдромами в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов — клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологи­ческого, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным вы­ражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относя­щиеся к более низкому ypoвню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патоло­гии, в значительно большей мере отражают непосредствен­ные, присущие этим нарушениям, причинно-следствен­ные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понятна без патопсихологического и патофизиологического анализа лежащих в их осно­ве явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять син­дромы многозначные, опирающиеся на более сложные, полифакторные, нарушения психической деятельности. Первую попытку выделения таких обобщенных патопси­хологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изуче­ние различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные о личности испытуемых, автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы):

шизофренический или диссоциативный,

органический,

олигофренический,

психопатический,

симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактив­ных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышле­ния. Это проявляется в нецеленаправленности мыслитель­ной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонер­стве, ригидном схематизме, символике, искажении про­цесса обобщения с разноплановым подходом к выделе­нию ведущих признаков, в актуализации латентных при­знаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма и т. д. Однако, как указывает И.А.Куд­рявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном по­рядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти “ядро” патопсихологического синдрома. Для шизо­френического синдрома — это нарушения селективности информации, для органического синдрома - снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического — аффективная обусловленность пове­дения с парциальной некритичностью и завышенным уров­нем притязаний, при психогенном — реактивная дезорга­низация умственной деятельности.

Выделенные И.А.Кудрявцевым патопсихологические симптомо­комплексы в известной мере обнаруживают сход­ство с таким используемым в клинической практике по­нятием, как органический психосиндром. Это как бы син­дромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это об­стоятельство, а также связь такого рода синдромов с опре­деленными кругами психических заболеваний дают осно­вания обозначить их как регистр-синдромы. В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков дополняют перечень регистр-син­дромов, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного — психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить, по край­ней мере, о двух регистр-синдромах — шизофренном и аффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в сво­их диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I — шизофренический;

II — аффективно-эндогенный (в клинике ему соответ­ствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональ­ные аффективные психозы позднего возраста).

III — олигофренический;

IV — экзогенно-органический (в клинике ему соответ­ствуют экзогенно-органические поражения головного моз­га — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V — эндогенно-органический (в клинике — истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI — личностно-аномальный (в клинике — акцентуи­рованные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реак­ции);

VII — психогенно-психотический (в клинике — реак­тивные психозы);

VIII — психогенно-невротический (в клинике — невро­зы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с кон­кретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзогенно- и эндогенно-органических ре­гистр-синдромов очень важно в дифферен­циальной диаг­ностике истинной и травматической эпилепсии. Разграни­чение органического и олигофренического регистр-синдро­мов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интел­лектуально-мнестической недостаточ­ностью.

Патопсихологические регистр-синдро­мы опосредованы клинически, и их использование для ин­терпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

В Российской Федерации знание методов выявления и анализа типичных патопсихологических синдромов у боль­ных различными формами психических заболеваний вклю­чено с 2000 года в Государственный образовательный стан­дарт высшего профес­сионального образования по специ­альности 020 400 — “психология” и 022 700 – по специальности “клиническая психология”.
2. Патопсихологические синдромы шизофрении
2.1. Краткая характеристика заболевания
Шизофрения – группа сходных психических расстройств неясной этиологии, предполагающих изменение мышления, перцептивной деятельности, аффективно-личностных свойств.

Без лечения для шизофрении характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функций (мыш­ления, эмоций, психомоторики — всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.

Данное психическое расстройство в качестве единого заболевания было выделено в конце XIX в. известным немецким психиатром Эмилем Крепелином под названием “раннее слабоумие” (dementia ргаесох), т.е. развивающееся еще в юности или в молодые годы. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими бо­лезнями. Само название “шизофрения” было дано в 20-х годах швейцарским психиатром Эугеном Блейлером, кото­рый также расширил круг отнесенных к ней психических расстройств, но указал на возможность благоприятного ис­хода даже без лечения.

У психиатров разных стран до сих пор нет единой точки зрения на шизофрению. В некоторых странах к шизофрении относят только са­мые злокачественные формы, в некоторых вообще отрицают ее как еди­ное заболевание. Наиболее полное учение о шизофрении создано отече­ственными психиатрами.

Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям (“эндо” — изнутри, внутренний, “экзо” — внешний, наружный), то есть развивается как бы изнутри, аутохтонно, без внешнего воздействия.

Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. Почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы могут наблюдаться при шизофрении. Но, несмотря на многообразие и полиморфность про­явлений шизофрении, при ней всегда есть типичные проявления, об­щие для всех больных и всех форм шизофрении, но с разной степенью их выраженности. Их называют “негативными” симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит бо­лезнь.

В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы.

Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и другим близким людям, безразличия к окружающему, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утра­ты прежних интересов и увлечений. Безразличие к окружающему и мнению других людей может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту.

Некоторые больные шизофренией осознают свою измененность. Они жалуются на то, что потеряли способность радоваться жизни, любить, волноваться и страдать, как раньше. То, что их теперь ничто не интере­сует, некоторые больные тоже осознают, но ничего не могут поделать, чтобы что-то изменить и по-другому относиться к своим близким, так как управлять ни своими эмоциями, ни поведением больной шизофре­нией не может.

У некоторых больных наблюдается эмоциональная амбивалентностьто есть одновременное существование двух противоположных эмоций: например, любви и ненависти, интереса и отвращения.

Амбитендентность — расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Например, человек считает себя одновременно и больным, и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, что­бы его ругали, протягивает руку за каким-то предметом и тут же отдер­гивает ее и тому подобное. Это может сказываться и на поведении — больной шизофренией ласкает своего ребенка или подругу и одновре­менно причиняет боль, после ласковых слов может без всякого повода дать пощечину, целует и щиплет или кусает.

Может быть диссоциация эмоциональной сферы — больной смеется при печальном событии или плачет при радостном. Больные могут быть равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалиться, увидев растоптанный цветок или больное животное.

Все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает уплоще­ние, притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость.

Эмоциональная тупость — это недостаточность (бедность) эмоцио­нальных проявлений, равнодушие, безразличие к своим близким, утрата эмоциональной откликаемости на горе, печаль и неприятности других людей, в том числе и родных, огрубление чувств. Это состояние необратимо.

Одновременно с эмоциональным может происходить и волевое оску­дение. В самых выраженных случаях волевые нарушения называются абулией (дословно означает безволие).

Абулия (от греческого “bulia” — воля, решительность, “а” — отсутствие, отрицание) — частичное или полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях — полная безучастность и бездеятель­ность, прекращение общения с окружающими.

На начальных этапах абулия проявляется падением активности, без­деятельностью, снижением интереса ко всему. При утяжелении абулии больных ничто не волнует и не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее, они не проявляют интере­са к своей дальнейшей судьбе, им все безразлично. Окружающее тоже не привлекает их внимания, больные целыми днями молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе. Аутизм (от греческого “autos” — сам) — утрата контактов с окружаю­щими, уход от действительности в свой внутренний мир, в свои пережи­вания. Это не просто замкнутость, которая бывает при шизоидной психопатии и некоторых других личностных расстройствах. Аутистичным на ранних этапах ши­зофрении может быть и человек, формально контактирующий с окружа­ющими, но в свой внутренний мир он никого не пускает: он закрыт для всех, включая самых близких больному людей.

Негативизм (от латинского “negativus” — отрицательный) — бессмыс­ленное противодействие, немотивированный отказ больного от любого действия, движения или сопротивление его осуществлению.

Речевой негативизм проявляется мутизмом.

Мутизм (от латинского “mutus” — немой) — нарушение волевой сфе­ры, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и спонтанной (то есть произ­вольной) речи, при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Нарушения мышления при шизофрении называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями.

На поздних этапах шизофрении логическая связь утрачивается даже в пределах одной фразы. В самых тяжелых случаях наблюдается разо­рванность мышления, что проявляется в разорванности речи — речь боль­ных состоит из сумбурного набора отрывков фраз, совершенно не свя­занных между собой (“словесная окрошка”). В менее выраженных случаях наблюдается “соскальзывание” мыслей — лишенный логики переход от одной мысли к другой, которого сам больной не замечает.

Нарушения мышления выражаются, и в неологизмах (от “нео” — но­вый; “logos” — речь, учение) — новообразование, придумывание новых вычурных слов, которые понятны только самому больному.

Нарушением мышления при шизофрении является и резонерство бесплодные рассуждения на посторонние темы. Объект рассуждений выбирается произвольно или же в процессе беседы на конкретный во­прос врача больной по пустячному поводу может пуститься в простран­ные рассуждения со сверхобобщениями, задавая самому себе вопросы и самостоятельно на них отвечая, что-то доказывая и устанавливая собственные зако­номерности, причем рассуждения и доказательства могут быть весьма далеки по смыслу от заданного вопроса, ответить на который следовало бы одной фразой.

Нарушения мышления проявляются и в искажении процесса обобще­ния, которое осуществляется по несущественным признакам. Могут быть и такие нарушения, как неуправляемый поток мыслей, внезапные пере­рывы, или обрыв мыслей, или два параллельно текущих потока мыслей. Различают следующие формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая с последующими дополнениями (простая, вялотекущая, циркулярная и другие формы). В зависимости от типа течения заболевания выделяют: непрерывно-прогредиентную, приступообразно-прогредиентную, периодическую и особые формы шизофрении.

Параноидная шизофрения – наиболее часто встречающаяся форма, для которой характерен бред воздействия, преследования, отношения; реже встречается бред отравления, заражения, метаморфозы, ревности, величия. Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболе­вание начинается после 20 лет.

Парафрения — разновидность параноидной шизофрении, характеризующаяся нелепым фантастическим бредом (встречи с инопланетянами, небывалое могущество, позво­ляющее повелевать людьми и природой), с которым связаны выраженные эмоциональные переживания (от экстатиче­ского восторга до смертельного ужаса). Развивается обычно в зрелом возрасте.

Гебефреническая шизофрения – форма шизофрении, при которой больные ведут себя как плохие актеры, играющие расшумевшегося ребенка. Нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепое веселье больных не заражает, а пугает и тяготит других (“холодная эйфория”). Говорят неестественным голосом — патетическим тоном или сюсюкают, при этом часто изо­щренно нецензурно бранятся, коверкают слова.

Гебефреническая шизофрения начинается в подростко­вом или юношеском возрасте (Геба в древнегреческой ми­фологии — богиня юности). В США ее называют дезорга­низованной шизофренией.

Бредовые высказывания бывают отрывочными, а галлю­цинации — эпизодическими.

Заболевание отличается злокачественным течением. В течение 1—2 лет, а иногда и нескольких месяцев разви­вается шизофренический дефект с резко выраженными ос­новными симптомами.

Кататоническая шизофрения (от древнегреч. kata — вдоль, tonos — напряжение) в прошлом была часто встре­чающейся формой, особенно в молодом возрасте. Но с 50-х годов в развитых странах стала отмечаться очень редко. Выраженные случаи проявлялись чередованием кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом).

Кататоническое возбуждение – стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсная агрессия, бессмысленное упорное сопротивление, негативизм.

Кататонический ступор обездвиженность с полным молчанием (мутизм) может сочетаться либо с крайним на­пряжением всех мышц (ригидный ступор) или с повышен­ным пластическим тонусом — восковой гибкостью (ката­лептический ступор): руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую им кто-нибудь придал, порой в самой неудобной и неестественной. В со­стоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению, и питание осуществляется через зонд. Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохраняться, и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем проис­ходившем вокруг.

Онейроидная кататония встречается до настоящего времени. Обездвиженность сочетается со сновидными пережи­ваниями, о которых больные рассказывают лишь впослед­ствии, но при этом выясняется, что лишь отдельные события доходили до больного, а обстановка вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие боль­ные принимались за инопланетян, сама больница — за какой-то лагерь и т.д.). Содержание онейроидных пережи­ваний нередко черпается из фантастических романов, де­тективных фильмов или из бытующих рассказов об ужасных происшествиях. На лице выражения страха и экстаза сме­няют друг друга.
2.2. Патопсихологическая семиотика шизофрении
При патопсихологическом исследовании боль­ных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диаг­ностически значимые изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств. Про­явления психической патологии при этом носят суммар­ный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности. В их описании часто прибегают к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной ме­тодики, в первую очередь, максимально валидных, в диаг­ностике шизофренического процесса. В то же время сле­дует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не зна­чимыми при исследовании больных шизофренией.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у боль­ных шизофренией особенно легко выявляется при иссле­довании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обоб­щенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным при­знакам. Например, больная шизофренией А. провела классификацию, руководствуясь оконча­ниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

При исследовании методикой исключения нередко у боль­ных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: “Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выде­лить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это день­ги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе”.

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, кероси­новую лампу и свечу и исключает электрическую лампоч­ку. При этом он рассуждает следующим образом: “Элек­трическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Ци­вилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Кроме того, в электрической лампочке нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы”.

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отме­тить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ас­социативного процесса часто тогда, когда они еще остают­ся незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктограмм требует от обследуемого уме­ния уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисун­ком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать. Обнаруживае­мые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смыс­ловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Б.Г.Херсонский (1982) установил тесную связь меж­ду характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмеча­ется резкое снижение числа адекватных образов, смеще­ние стереотипной установки, употребление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциа­тивном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях свя­зана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличи­ем конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову-Смолен­скому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответ­ственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывает­ся заметно увеличенным латентный период, речевая реак­ция многословна, отражает бредовые переживания больно­го. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются назва­ния болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаружива­ется и своеобразное изменение восприятия слов больны­ми шизофренией. Слова для них приобретают множес­твенное значение в связи с различной трактовкой их со­ставных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова. Приме­ром этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоци­аций, с актуализацией “слабых” признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофре­нией явления бесплодного мудрствования — резонерства.

У больных шизофренией наблюдаются соскальзывания, которые Б.В.Зейгарник (1962) от­носит к нарушениям логического хода мышления. Она характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассо­циации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

У больных шизофренией оши­бочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциатив­ного процесса, большей частью не корригируются иссле­дующим. Даже при разъяснении обследуемому, как сле­довало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаива­ет свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью труд­ности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исклю­чение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно вы­полняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб­ку и наперсток и исключает ножницы (“по продолговатос­ти, по вытянутости трубки”). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные Ю. Ф. Поляковым, Ю. В. Иванниковым, И. Е. Богдановым, экспериментально-психологические исследования показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации – рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких изображений.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно являет­ся результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объектив­но регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь, у больных шизофренией. Особенно труд­но бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального упло­щения.

Впечатление об эмоциональных особенностях обсле­дуемого складывается в процессе самого эксперименталь­но-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер ус­тановления контакта с обследуемым, его отношение к си­туации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично отно­сятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с иска­жением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое зна­чение придают отношению больного к болезни, его лич­ностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение сво­его места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здо­ровыми психически и физически. “Я совершенно здо­ров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Оче­видно, она-то и больна”. Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении при некоторых вариантах бре­да физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доми­нирующим психопатологическим синдромом, но и ста­дией его развития. Так, на начальном этапе ипохондри­ческого симптомообразования, когда испытываемые боль­ным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда сенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооцен­кой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим об­разом: “Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня лег­кие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история”.

Наблюдается и размещение отметки самооценки в дру­гих точках шкалы, обозначающее некую “компромиссную” позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это сле­дующим образом: “Мнение врачей и мое о моем состоя­нии расходятся. Возможно, моя нервная система и под­вергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работа­ла кибернетическая машина, а это не всегда проходит глад­ко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для рабо­ты с кибернетической машиной людей с наиболее устой­чивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придержива­юсь другого мнения, я совершенно здоров”. Таким обра­зом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся “компромиссностью” личностной позиции больного и отсут­ствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, на­правленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т.д.).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается при предъявлении им юмористических ри­сунков. Чувство юмора, по мнению С.Я.Рубинштейн, является одной из наиболее слож­ных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, вы­являющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации. Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций.

Изменение личностной позиции у больных шизофре­нией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным от­ношением к результатам, к положительной или отрица­тельной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражают­ся результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.

Рас­стройства мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте определяются как синдром амотивационного мышления. О.Маллер в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит цен­тральное место в развитии патологи­ческого процесса, под­черкивая его генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Maллер, включа­ет нарушения побуждений, мотивации.

Амотивационное мышление — проявление в мысли­тельной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром).

Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуаль­ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу­бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис­том виде амотивационное мышление наиболее четко пред­ставлено при простой форме шизофрении и является не­гативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь­ко путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов­ливают наличие таких выделенных клиницистами вари­антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво­лическое, паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли нарушений селектив­ности информации в механизмах его протекания. Част­ным вариантом такой информации является и измененная актуализация прошлого опыта. Можно думать, что меха­низмы амотивации и нарушения селективности информа­ции тесно взаимосвязаны. По мнению О.К.Тихомирова, первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение изби­рательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, кото­рый может быть представлен тремя звеньями.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл, по мнению А. Н. Леонтьева, — это то, что создает в норме пристрас­тность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ­ность, значение этих явлений. Вы­бор значимых для человека признаков, предметов и явле­ний, т. е. селективность информации, определяется лич­ностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при ко­торых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возни­кновению третьего звена - собственно нарушений селективности информации. Можно думать, что такое трехзвень­евое, или трехфакторное, представление о структуре ши­зофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере, с двумя первыми его звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. В зависимости от того, какое звено больше пострадало, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного типа расстройства мышле­ния. Например, с изменениями мотивации преимущес­твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб­ладающая выраженность нарушений личностного смыс­ла связана с расстройствами мышления, в основе кото­рых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случа­ях, когда можно думать о дополнительном участии фак­тора кататонически измененной психомоторики, мы на­блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно также нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.
3. Патопсихологические синдромы маниакально-депрессивного психоза
  1   2   3   4   5   6
Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации