Карпов В.А., Матвеев И.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи - файл n1.doc

Карпов В.А., Матвеев И.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи
Скачать все файлы (108 kb.)

Доступные файлы (1):
n1.doc108kb.14.01.2014 05:28скачать

n1.doc

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(инструкция к применению)
Авторы: Карпов И.А., Матвеев В.А.



Заведующий клинико-экспериментальной лабораторией хронических нейроинфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии, к.м.н. Вельгин С.О.
Доцент кафедры детских

инфекционных болезней БелМАПО Шевченко В.П.

Рецензенты:

Инструкция разработана на основании современных данных научной литературы, а также обобщенного опыта оказания помощи больным с менингококковой инфекцией. В инструкцию включены основные клинические аспекты, актуальные для данной патологии.

Предназначена для инфекционистов, терапевтов, реаниматологов.

Инструкция утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Утверждаю

Первый заместитель министра

В.В.Колбанов

_____ ____________2006г.

Регистрационный № _________

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Инструкция к применению


Учреждение-разработчик:



Белорусский государственный медицинский университет,

Белорусская медицинская академия последипломного образования



Авторы: Карпов И.А., Матвеев В.А.
Минск 2006 г.

Гнойный менингитвоспаление мягких мозговых оболочек, проявляющееся симптомами внутричерепной гипертензии и нейтрофильным цитозом в ликворе.

Гнойный менингоэнцефалит – воспаление мягких мозговых оболочек с вовлечением вещества головного мозга, проявляющееся общемозговой симптоматикой и стойкими поражениями черепномозговых нервов.

Менингококцемия (менингококковый сепсис)генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся выраженной интоксикацией и геморрагической сыпью, в тяжелых случаях осложняющаяся инфекционно-токсическим (септическим) шоком и полиорганной недостаточностью.

Клинические формы менингококковой инфекции.
  1. Локализованные формы


  1. носительство менингококка
  2. острый назофарингит

  1. Генерализованные формы

  1. менингококцемия

  2. менингит

  3. менингоэнцефалит

  4. смешанная форма (менингококцемия + менингит)

  1. Редкие формы

  1. эндокардит

  2. полиартрит

  3. пневмония

  4. иридоциклит


Критерии клинической диагностики

Острый назофарингит

Менингококковый менингит у взрослых и подростков

Менингококковый менингит у детей 4-24 месяцев

Клинические особенности менингита

Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость или выбухание большого родничка. Следует отметить, что для больных менингитом характерна так называемая ”менингеальная поза”. В этом случае пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу. Типичными признаками менингита являются фотофобия, гиперестезия, гиперакузия. Однако, в некоторых случаях (чаще у пожилых лиц или ослабленных грудных детей) менингеальные симптомы могут отсутствовать или не определяться врачом.

У детей до 2 лет наибольшее клиническое значение имеет появление рвоты неясного генеза (без выраженной диареи) на фоне интоксикации. Быстро нарастает вялость, адинамия, сопор. Следует обратить внимание на напряженность большого родничка и позу более старших детей - ”менингеальная поза”.

При подозрении на менингит срочно показана люмбальная пункция.

Критерии тяжести менингококкового менингита

Смерть больного наступает от отека головного мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Менингококковый менингоэнцефалит

Менингококцемия

Критерии клинической диагностики

Особенности сыпи при менингококцемии

Сыпь чаще располагается на нижней половине туловища, ногах, мошонке, ягодицах, но может иметь любую локализацию, всегда склонна к слиянию и распространению. Заболевание быстро прогрессирует.

Клинические особенности менингококцемии.

Менингококцемия начинается остро, внезапно среди полного здоровья. Основными проявлениями являются высокая интоксикация и появление сыпи с геморрагическим компонентом (или первично геморрагическая сыпь). Любой больной с явлениями выраженной интоксикации (например, подозрение на ОРВИ/грипп без явных катаральных симптомов) должен быть осмотрен на наличие сыпи. За неясным высоко лихорадящим больным важно установить динамическое наблюдение с обязательным осмотром кожных покровов. Осложнениями являются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Осложнения менингококцемии

При тяжелой менингококцемии всегда значительно выражен ДВС-синдром.

Критерии тяжести при менингококцемии

Клинико-лабораторные критерии ИТШ

Сочетанная форма - менингококцемия + менингит

В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжёлых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококцемия проявляется артритом, кровоизлияниями в слизистые оболочки, увеитом.

Специфическая диагностика менингококковой инфекции

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки.

Техника забора и транспортировки материала. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при t 37С не более 1 часа, а транспортироваться при t 37С (грелка, переносной термостат), т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

При менингококцемии делается еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.

При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации

Клинические

Лабораторные:

Этиотропная терапия

Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остается пенициллин. Пенициллин назначается в суточной дозе 200-300 тыс.Ед на кг веса в сутки. Доза делится обычно на 6 приёмов и вводится внутримышечно, хотя в тяжёлых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.

Ампициллин назначается в суточной дозе 200-300 мг на кг веса в сутки. Вводится в 4-6 приемов.

Цефтриаксон (роцефин) назначается по 50-80 мг/кг/сутки детям в зависимости от возраста в 2 приема. Взрослым 2гр. - 2 раза в сутки.

Цефотаксим (клафоран) назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с резким повышением веса суточная доза антибиотика может быть индивидуально повышена до 18 г.

В случае непереносимости -лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетин сукцинат 80 – 100 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 4 г в сутки взрослым).

Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г , разделенная на 3 приема).

На догоспитальном этапе больным с генерализованными формами менингококковой инфекции однократно вводится: пенициллин 3000000 Ед внутримышечно, преднизолон - 90-120 мг, лазикс - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

Принципы патогенетической терапии гнойного менингита

Принципы патогенетической терапии менингококцемии без ИТШ


Принципы патогенетической терапии септического шока

Наиболее часто встречающиеся бактериальные менингиты другой этиологии

Этиология гнойных менингитов значительно варьирует в зависимости от возраста: до 1 месяца - Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp., от 1 до 3 месяцев - S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Н. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitides, от 3 месяцев до 18 лет H. influenzae, N. meningitidis, S. Pneumoniae, от 18 до 50 лет S. pneumoniae, N. meningitides, старше 50 лет S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Мonocytogenes.

Особенности осмотра больных с предполагаемыми

бактериальными гнойными менингитами



Оценка результатов бактериоскопического исследования ликвора

Антибиотик выбора при уточнении этиологии гнойного менингита

Антибиотик вводится в максимально допустимых дозировках внутривенно или внутримышечно для создания лечебной концентрации в спинномозговой жидкости.


Дифференциально-диагностические критерии ликвородиагностики


показатель

нормальный

ликвор

менингизм

гнойный

менингит

серозный

менингит

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

мутная

прозрачная

Цвет

бесцветная

бесцветная

белесоватая, желтоватая

бесцветная

Давление

(мм вод. Ст.)

65 – 195

200 – 250

повышено

200 – 300

Скорость вытекания жидкости из пункционной иглы, (количество капель в 1 мин.)

40 – 60

60 – 90

в связи с вязкостью часто вытекает редкими каплями.

60 – 90

Цитоз

(* 106/л)

2 – 10

2 – 12

1000 – 15000

и больше

20 – 800

Цитограмма:

лимфоциты,%

нейтрофилы,%


80 – 85

15 – 20


80 – 85

15 – 20


0 – 20

80 – 100


80 – 100

0 – 20

Белок, (г/л)

0,25 – 0,33

0,16 – 0,45

0,66 – 16,00

0,16 – 1,0

Концентрация глюкозы (ммоль/л)

2,2 – 3,8

норма

может снижаться

норма или повышена

Осадочные

реакции, (+)

_

_

от 3+ до 4+

от + до 2+

Примечание




пункция приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом.

клеточно-белковая диссоциация, пункция приносит умеренное и кратковременное облегчение

клеточно-белковая диссоциация, с 8 – 10 дня болезни белково-клеточная.


туберкулезный

менингит

субарахноидальное

кровоизлияние

энцефалит

опухоль

мозга

прозрачная или

опалесцирующая

мутная

прозрачная

прозрачная или опалесцирующая

бесцветная или

ксантохромная

кровянистая, надосадочная – ксантохромная

бесцветная

бесцветная или ксантохромная

250 – 500

250 – 400

130 – 180

130 – 180

струей


больше 70 или струей

норма или повышено

повышено

200 – 700

100 – 500, с 5 – 7 дня болезни пропорционален примеси крови

10 – 80

100 – 1000


40 – 60

40 – 60


с 5–7 дня преобладают лимфоциты, обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты

0

100

50

50

1,0 – 3,3

0,66 – 16,0

норма или повышена

норма или повышена

Сниженная, резко сниженная на 2 - 3 неделе заболевания

норма

или

повышенная

норма

или

повышенная

норма, иногда повышенная или сниженная

от 3+ до 4+

3+

от 2+ до 3+

от 3+ до 4+

Белково-клеточная диссоциация, выпадение паутинообразной пленки. Пункция дает выраженный, но кратковременный эффект.

кровянистая спинномозговая жидкость. Пункция приносит значительное облегчение.

иногда клеточно-белковая диссоциация.

часто белково-клеточная диссоциация.


Учебный текст
© perviydoc.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации